劉志樂(lè) 龍兆麟 吳世皓 黃 韜 華慶生

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528300)

近年來(lái)，隨著我國(guó)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，這種新技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，而后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）已經(jīng)成為一種技術(shù)比較成熟的手術(shù)，但是這種治療方法能否成為治療UPJO的首選方法，我們還需要大量開(kāi)放手術(shù)與之比較[1]。為了比較后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)與開(kāi)放腎盂成形術(shù)的臨床治療效果。對(duì)在我院自2010年12月至2013年1月接受治療的80例腎盂輸尿管連接部梗阻患者資料進(jìn)行回顧性分析，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)在我院自2010年12月至2013年1月接受治療的80例腎盂輸尿管連接部梗阻患者資料進(jìn)行回顧性分析，將這些患者隨機(jī)分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組為對(duì)照組，每組有患者40例。這些患者中男性47例，女性33例，患者的年齡在39～74歲之間，他們的平均年齡為52.4歲。所有患者均進(jìn)行B超、靜脈腎盂造影（IVP）、逆行造影檢查確診為UPJ梗阻，且患者中均出現(xiàn)不同程度的腎積水。兩組患者的性別、年齡、病情等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者治療方法

后腹腔鏡組（實(shí)驗(yàn)組）：患者作全身麻醉，取健側(cè)臥位。先在髂嵴上做一個(gè)2 cm的小切口，用血管鉗鈍性分離肌層，并將腹膜后間隙分離，然后將氣囊放入腹膜后腔，注入450～750 mL空氣，保留3～5 min后取出氣囊。使用食指在患者腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上1 cm及腋后線12肋緣下切小口，分別置入10、5和10 mm的Trocar。然后向后腹腔注入CO2氣體，壓力為10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在置入腔內(nèi)操作器械及腹腔鏡后，到輸尿管后沿輸尿管向上分離至腎盂，充分顯露腎盂及近段輸尿管，從病變的近側(cè)腎盂最低點(diǎn)開(kāi)始向上裁剪。在輸尿管外側(cè)壁方位，縱行剪開(kāi)UPJ病變，并繼續(xù)向下剪開(kāi)輸尿管外側(cè)約1.5～2 cm。UPJ病變部及裁剪的腎盂暫時(shí)保持與輸尿管的連接，以作鉗夾牽引用。將雙J管遠(yuǎn)段置入輸尿管達(dá)膀胱后用可吸收線將腎盂瓣的下角與輸尿管剪開(kāi)處的下角全層縫合一針，打結(jié)；近段雙J管置入腎盂，在UPJ病變的遠(yuǎn)側(cè)橫斷輸尿管切除狹窄部，間斷或連續(xù)縫合，完成腎盂瓣與輸尿管的吻合，繼續(xù)縫合關(guān)閉裁剪的腎盂創(chuàng)緣[2]。術(shù)中沖洗創(chuàng)面后，輸尿管腎盂吻合口旁放置引流管，仔細(xì)檢查創(chuàng)面及穿刺口無(wú)出血后關(guān)閉切口并留置導(dǎo)尿管。

開(kāi)放手術(shù)組（對(duì)比組）：患者作全身麻醉，取健側(cè)臥位。患側(cè)取第11肋或12肋下腰部切口，逐層切開(kāi)至腹膜后腔，在腰大肌內(nèi)側(cè)切開(kāi)腎周筋膜，找到并分離腎盂及輸尿管連接部，在連接部遠(yuǎn)側(cè)橫斷輸尿管，斷端縫牽引線。切開(kāi)腎盂，減壓腎臟后根據(jù)腎盂擴(kuò)張程度設(shè)計(jì)剪裁部位，注意大小適度。于輸尿管斷端沿外側(cè)壁縱行切開(kāi)1～1.5 cm并置入雙J管，可吸收線先將腎盂瓣下角與輸尿管劈開(kāi)處下角全層縫合一針，后逐針吻合后壁及前壁，并縫合腎盂創(chuàng)緣。吻合口旁放置腹膜后引流管，關(guān)閉切口并留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

對(duì)在我院接受治療的80例腎盂輸尿管連接部梗阻患者資料進(jìn)行回顧性分析，將這些患者隨機(jī)分為兩組。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后止疼藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥和成功率等指標(biāo)。其具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

指標(biāo) 后腹腔鏡組 開(kāi)放手術(shù)組 P值手術(shù)時(shí)間(min) 120 80 <0.01手術(shù)中患者出血量(mL) 19 150 <0.01手術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間(d) 1 2 <0.01術(shù)后止痛藥物使用量(mg) 75 150 <0.01手術(shù)后患者住院時(shí)間(d) 7 9 <0.01并發(fā)癥 2 3 >0.05傷口感染 0 1 -尿漏 2 2 -成功率(%) 100 100 >0.05

由表1我們可以清楚知道，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)過(guò)程中出血量、患者手術(shù)后腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后止疼藥用量、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；并發(fā)癥和成功率與對(duì)照組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

UPJO是腎臟積水及腎功能不全的常見(jiàn)原因之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性包括腎盂輸尿管連接部（UPJ）解剖或者功能上的狹窄、高位入口輸尿管、迷走血管或纖維束帶引起的外源性壓迫所致的狹窄。繼發(fā)性是指由于感染、結(jié)石、缺血、醫(yī)源性損傷所致梗阻。均應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)解除梗阻，以保護(hù)腎功能。UPJO的手術(shù)治療包括開(kāi)放的腎盂成形手術(shù)，腔內(nèi)（順行和逆行）狹窄段切開(kāi)及擴(kuò)張術(shù)和腹腔鏡腎盂成形術(shù)。開(kāi)放的離斷式腎盂成形術(shù)成功率高，適應(yīng)證廣，遠(yuǎn)期效果最好，因而被譽(yù)為治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但其手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)慢，對(duì)勞動(dòng)力影響亦大。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用腹腔鏡技術(shù)已進(jìn)行了各種腎盂成形術(shù)，其成功率和遠(yuǎn)期效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，而手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于開(kāi)放手術(shù)，患者康復(fù)快、對(duì)勞動(dòng)能力的影響小[4]，Hussain等[5]報(bào)告腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開(kāi)放手術(shù)成功率相同，故腹腔鏡腎盂成形術(shù)逐漸取代開(kāi)放手術(shù)，已經(jīng)成為治UPJO的新選擇[6]。

后腹腔鏡腎盂離斷式成形術(shù)的成功除需要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)外，還要有一定的手術(shù)技巧。在我院進(jìn)行后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)初期，手術(shù)時(shí)間>180 min，明顯高于開(kāi)放手術(shù)時(shí)間。主要是由于剛開(kāi)展該術(shù)式，放置雙J管加上鏡下縫合不熟練所致。隨著技巧的不斷熟練，加上術(shù)中使用雙J管推進(jìn)器，該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間已穩(wěn)定在90～140 min。因此，隨著手術(shù)操作不斷熟練，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間可接近甚至短于開(kāi)放手術(shù)所需時(shí)間[7]。

本次實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)放組，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果一致。后腹腔鏡手術(shù)僅需要在患者腰部取3～4個(gè)小切口置Trocar，對(duì)患者腰背部損傷小，手術(shù)不需要對(duì)肌肉組織進(jìn)行切斷，很少出現(xiàn)術(shù)后感染。對(duì)照組患者中，1例由于患者身體素質(zhì)較差，且術(shù)中切口較長(zhǎng)，術(shù)后引起傷口感染，而實(shí)驗(yàn)組中無(wú)感染病例。對(duì)照組中有11例患者術(shù)后出現(xiàn)腰部皮膚感覺(jué)異?；蛱弁?，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)1例不適。

綜上所述，隨著手術(shù)熟練程度的提高，一些技術(shù)難點(diǎn)的解決及適當(dāng)手術(shù)技巧的應(yīng)用，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)已不再是難點(diǎn)，而且術(shù)后患者康復(fù)情況明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。因此，隨著后腹腔鏡手術(shù)的不斷普及和手術(shù)操作不斷熟練，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)作為治療UPJO的微創(chuàng)手術(shù)，將逐漸替代開(kāi)放手術(shù)，成為治療UPJO的新選擇。

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[6]歐善際,梁培育,何書明,等.后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(22):2767-2769.

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