倪海霞 ，郭建東，趙海軍

(1.河北省懷安縣醫(yī)院內(nèi)科，河北 懷安 076150；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院外科，河北 石家莊 050011)

·論著·

硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺對2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變患者心率變異性的影響

倪海霞1，郭建東1，趙海軍2

(1.河北省懷安縣醫(yī)院內(nèi)科，河北 懷安 076150；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺對2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變患者心率變異性的影響。方法收集2型糖尿病伴心臟自主神經(jīng)病變患者120例，隨機分為治療組與對照組各60例，2組患者均給予常規(guī)降糖方案，治療組給予硫辛酸+甲鈷胺治療，對照組單純給予甲鈷胺治療，連續(xù)治療8周為1個療程，比較2組患者治療前后心率變異性指標變化。結(jié)果2組患者治療前正常R-R間期的標準差(standard deviation of all normal to normal R-R interval,SDNN)、全部竇性心律R-R間期的標準差平均值(standard deviation of average mode normal to normal R-R interval,SDANN)、相鄰心動周期的均方平方根(root mean squared succesive differences,rMSSD)及相鄰R-R間期相關(guān)大于50ms的百分數(shù)(percedntage of differences between adiacent hormal R-R interval,PNN50)PNN50差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后2組SDNN、SDANN及PNN50均較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組較對照組同期升高幅度更大，2組治療后SDNN、SDANN和PNN50差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01)。2組患者治療期間心電圖、血尿便常規(guī)、肝腎功能等均未出現(xiàn)明顯異常。結(jié)論硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺對改善2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變患者心率變異性有明顯效果，值得推廣應(yīng)用。

糖尿病，2型；糖尿病神經(jīng)病變；心率變異性

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.022

糖尿病自主神經(jīng)病變(diabetic cardovascular autonomic neuropathy，DCAN)是糖尿病病程中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為20%～40%，早期可表現(xiàn)為副交感神經(jīng)異常，晚期可累及交感神經(jīng)[1]。該病癥的預(yù)后較差，5年病死率高達60%，其中28%患者為猝死[2]。同時有研究[3]報道，2型糖尿病合并DCAN患者發(fā)生無痛性心肌梗死與無癥狀性心肌缺血的發(fā)病率及病死率均遠高于無自主神經(jīng)病變的糖尿病患者及非糖尿病患者。心率變異性可敏感、客觀地反映DCAN病情程度及轉(zhuǎn)歸預(yù)后。本研究聯(lián)合應(yīng)用硫辛酸、甲鈷胺治療2型糖尿病合并DCAN患者取得了不錯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取河北省懷安縣醫(yī)院2009年3月—2013年2月收治的2型糖尿病伴心血管自主神經(jīng)病變患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各60例。治療組男性28例，女性32例；年齡38～69歲，平均(60.5±7.2)歲；糖尿病病程2～17年，平均(7.4±2.1)年。對照組男性31例，女性29例；年齡35～67歲，平均(60.2±6.7)歲；DM病程3～21年，平均(7.6±1.5)年。2組患者性別、年齡及病程等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準；②年齡30～70歲；③心血管自主神經(jīng)功能檢查深呼吸時每分鐘心率差≤10次，立臥位每分鐘心率差≤10次，乏式動作反應(yīng)指數(shù)≤1.1，臥立位血壓收縮壓下降≥30mmHg和(或)舒張壓下降≥20mmHg[4]；④知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①1型糖尿病或不符合2型糖尿病診斷；②年齡<30歲或>70歲；③低血糖癥;④嚴重心肝腎等臟器功能不全；⑤妊娠期或哺乳期；⑥精神或意識障礙；⑦過敏體質(zhì)、血液系統(tǒng)疾?。虎嗖荒芊e極配合治療者。

1.4 治療方法：2組患者均給予基礎(chǔ)治療如低脂飲食，避免吸煙、飲酒、濃茶及刺激性食品，給予口服降糖藥或胰島素嚴格控制血糖，補充肌醇、維生素類藥物，心動過速者給予β-受體阻滯劑(普萘洛爾10mg，2～3次/d)、鈣通道阻滯劑(維拉帕米40～80mg，3次/d)。此外，對照組給予甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030812)1 500μg口服，2次/d；治療組在對照組給藥基礎(chǔ)上加用硫辛酸注射液(江蘇神龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20059737)600mg加入250mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d。由于治療8周神經(jīng)功能多數(shù)恢復(fù)，所以2組患者均以連續(xù)治療8周為1個療程。

1.5 觀察指標：治療前和治療8周后應(yīng)用美國Space Lebs FT3000型動態(tài)心電圖檢查儀監(jiān)測患者動態(tài)心電圖指標，包括正常R-R間期的標準差(standard deviation of all normal to normal R-R interval,SDNN)、全部竇性心律R-R間期的標準差平均值(standard deviation of average mode normal to normal R-R interval,SDANN)、相鄰心動周期的均方平方根(root mean squared succesive differences,rMSSD)、相鄰R-R間期相關(guān)大于50ms的百分數(shù)(percedntage of differences between adiacent hormal RR interval,PNN50)。

2 結(jié) 果

2.1 心率變異性指標比較：2組患者治療前SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后2組SDNN、SDANN及PNN50均較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組較對照組升高幅度更大， 2組治療后SDNN、SDANN 和PNN50差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

組別SDNN(ms)治療前治療后SDANN(ms)治療前治療后rMSSD(ms)治療前治療后PNN50(%)治療前治療后治療組85．8±8．4108．5±10．2?75．6±12．396．2±13．5?25．2±10．328．8±11．25．31±3．128．72±4．23?對照組86．1±7．897．8±6．5?76．2±11．582．3±10．8?25．4±9．827．3±10．75．35±3．246．85±3．51?t0．2036．8530．2766．2280．1090．7500．0692．635P0．8400．0000．7830．0000．9130．4550．9450．010

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)
SDNN：standard deviation of all normal to normal R-R interval；SDANN：standard deviation of average mode normat to normal R-R interval；rMSSD：root mean squared succesive differences；PNN50：percedntage of differences between adiacent hormal R-R interval

2.2 不良反應(yīng)：2組患者治療期間無明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

糖尿病合并DCAN患者發(fā)生心肌梗死危險性明顯高于未合并DCAN者，且近5年病死率明顯高于后者[5]， 所以DCAN對糖尿病患者預(yù)后及長期生存狀態(tài)產(chǎn)生較大影響，積極預(yù)防和治療DCAN對改善患者生活質(zhì)量水平、降低近期病死率有重要價值?，F(xiàn)代研究認為，2型糖尿病誘發(fā)DCAN的可能機制較多，如糖代謝障礙影響神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)神經(jīng)缺血、自身免疫性損害、神經(jīng)生長因子缺乏等[6]。已有研究[7]顯示，部分2型糖尿病合并DCAN發(fā)病與自主神經(jīng)纖維營養(yǎng)缺失有關(guān)，影響基因表達調(diào)控，自主神經(jīng)微絲、微管水平下降而合成神經(jīng)髓鞘減少，最終導(dǎo)致神經(jīng)軸索營養(yǎng)障礙、再生受損。心率變異性是指逐次心搏間期之間的微小變異或指圍繞平均心率的心率波動程度。近年來研究[8]證實，心率變異性可作為預(yù)測急性心肌梗死后猝死相對危險性的獨立指標，其可定量反映心臟自主神經(jīng)的自主調(diào)節(jié)功能和活性，是當前診斷DCAN和評估預(yù)后的重要指標。

臨床試驗[9]顯示，維持穩(wěn)定、安全的血糖水平是預(yù)防和治療糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變的基礎(chǔ)。然而對于已發(fā)生DCAN的2型糖尿病患者來說，除要保證良好的血糖水平外，還需要給予綜合治療才能取得較好療效。甲鈷胺是當前臨床治療糖尿病神經(jīng)病變的常用藥物，其可通過增加神經(jīng)細胞DNA改善軸漿運輸，從而促進軸突再生，對修復(fù)糖尿病性神經(jīng)損傷有良好作用。有文獻[10]報道，甲鈷胺對改善糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變有明顯效果，推薦劑量為500μg肌內(nèi)注射，2次/d。本研究均給予甲鈷胺1 500μg口服，2次/d，也取得了不錯效果，同時具備不良反應(yīng)少、使用方便等優(yōu)點。此外，治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上還加用了硫辛酸，連續(xù)治療8周后，治療組SDNN、SDANN及PNN50等心率變異性指標改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05或<0.01)，顯示加用硫辛酸治療2型糖尿病合并DCAN，對降低心率變異性自主調(diào)控水平有明顯作用。

對糖尿病動物模型的研究[11]證實，急性或慢性高血糖均可造成周圍神經(jīng)組織的氧化應(yīng)激損傷，進而形成周圍神經(jīng)病變；持續(xù)高血糖狀況可增加機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，從而造成一氧化氮生物活性下降。α-硫辛酸是參與機體糖代謝過程的重要成分，其能夠提高胰島素效能，且具有強大的抗氧化功能，可刺激已喪失抗氧化能力的維生素C和輔酶Q10，因此在糖尿病神經(jīng)病變治療中應(yīng)用廣泛。已有試驗[12]證實，α-硫辛酸、維生素E等抗氧化劑可延緩甚至恢復(fù)神經(jīng)病變，改善DCAN時交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)神經(jīng)之間的功能平衡。有研究[13]表明，α-硫辛酸可明顯改善DCAN患者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且機制可能與清除氧自由基有關(guān)。

綜上所述，心臟自主神經(jīng)病變是2型糖尿病患者發(fā)病過程中常見并發(fā)癥，其表現(xiàn)隱匿而危害較大，臨床可通過監(jiān)測心率變異性指標進行及時診斷，確診后給予硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺治療可有效改善心臟自主神經(jīng)病變癥狀和心率變異性，且安全性較高，對改善患者預(yù)后有重要價值。

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2013-10-30；

2014-01-24

倪海霞(1971-)，女，河北尚義人，河北省懷安縣醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事內(nèi)科疾病診治研究。

R587.1

B

1007-3205(2014)03-0312-03

許卓文)