丁紅煒，張 莉，孫越英，馬國安

(哈勵遜國際和平醫(yī)院皮膚科，河北 衡水 053000)

·論著·

5-氨基酮戊酸-光動力聯(lián)合匹多莫德治療尖銳濕疣臨床療效及對細胞免疫功能的影響

丁紅煒，張 莉，孫越英，馬國安

(哈勵遜國際和平醫(yī)院皮膚科，河北 衡水 053000)

目的觀察5-氨基酮戊酸-光動力(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy,ALA-PDT)聯(lián)合匹多莫德治療尖銳濕疣(condylomata acuminata,CA)患者T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化及復(fù)發(fā)率。方法采用流式細胞術(shù)檢測CA患者198例治療前后及對照組90例CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化，同時觀察治療后的復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療A組100例,痊愈92 例，復(fù)發(fā)8例(8.00%)，治療B組98例,痊愈59例，復(fù)發(fā)39 例(39.80%)，2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CA患者與對照組比較，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值下降，CD8+升高(P<0.05)。治療結(jié)束后，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較治療前明顯改善(P<0.05)，但組間各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論細胞免疫功能紊亂及亞臨床感染與CA的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，ALA-PDT聯(lián)合匹多莫德治療CA治愈率高、復(fù)發(fā)率低。

尖銳濕疣；氨基酮戊酸；光化學(xué)療法；匹多莫德

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.013

尖銳濕疣(condylomataacuminata,CA)是由人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)引起的性傳播疾病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，治療方法很多，但高復(fù)發(fā)率是目前面臨的主要問題。CA患者的細胞免疫功能與其臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究觀察5-氨基酮戊酸-光動力(5-aminolevulinicacidphotodynamictherapy，ALA-PDT)聯(lián)合匹多莫德治療CA患者細胞免疫功能的變化及治療后6個月的復(fù)發(fā)率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年7月—2012年12月我院皮膚性病科門診初診CA患者198例為治療組，均符合2010衛(wèi)生部防疫司頒發(fā)的《性病防治手冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者在3個月內(nèi)均未接受全身或局部免疫治療，排除自身免疫性疾病、結(jié)核、病毒感染、糖尿病及腫瘤等可能影響機體免疫力的疾病。隨機分成治療A組100例，男性60例，女性40例，年齡23～54歲，平均34.5歲，病程3～15d，皮損數(shù)1～15個，平均8個，皮損直徑2～11mm，中位數(shù)2.9mm；治療B組98例，男性59例，女性39例，年齡23～55歲，中位數(shù)34.9歲，病程1～15天，皮損數(shù)1～15個，中位數(shù)8個，皮損直徑1～11mm，中位數(shù)1.9mm。2組患者性別，年齡，病程，皮損部位、大小、數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。另選擇同期哈勵遜國際和平醫(yī)院體檢合格的健康人群(對照組)90例，男性48例，女性42例，年齡22～60歲，平均35.2歲，無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患，抽血前1個月內(nèi)無細菌、真菌、病毒感染。198例CA患者與對照組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：治療A組首先用0.1%新潔爾滅消毒疣體及其周邊黏膜，先給予微波(北京市新技術(shù)應(yīng)用研究所有限公司生產(chǎn)的METI-IVC型微波治療儀，最大輸出功率300mW)清除肉眼可見疣體，再以疣體為中心周圍3cm范圍內(nèi)，做醋酸白試驗，而后用新鮮配制的20%ALA凝膠對疣體部位及其周圍醋酸白試驗陽性處封包3h，再給予635nm半導(dǎo)體激光照射進行PDT治療，光斑直徑2.0cm，每光斑能量密度為150mJ/cm2，每周1次，共治療4次。治療B組單純用微波治療。同時2組均于開始治療時即口服匹多莫德顆粒(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號110537)每次早餐前0.8g，1次/d，均服用90d。開始口服藥物前告知患者肉眼可見疣體雖已清除，但仍具有傳染性和復(fù)發(fā)性，免疫調(diào)節(jié)治療非常必要，以增加患者的依從性。除外免疫調(diào)節(jié)不能堅持3個月的治療者。觀察期間如有新的疣體出現(xiàn)，立即均用微波清除肉眼可見皮損，PDT及口服免疫調(diào)節(jié)劑仍按原療程繼續(xù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：疣體完全脫落，醋酸白試驗陰性，治療后6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)者為臨床治愈；治療6個月內(nèi)原皮損處或者周圍出現(xiàn)新的疣體者(排除再感染)判為復(fù)發(fā)。分別于首次治療后第1、2、4、8、12、24周進行門診或電話隨訪，復(fù)發(fā)率以累計復(fù)發(fā)例數(shù)計算。

1.4 觀察指標(biāo)：比較治療A組和治療B組治愈率、復(fù)發(fā)率，觀察2組治療前和治療后6個月CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+變化，并與對照組比較。治療組于治療前后及對照組當(dāng)日晨起采集空腹血2.0mL，2h內(nèi)置冷凍離心機內(nèi)分離血清，于-70℃冰箱保存?zhèn)溆?，統(tǒng)一進行檢測，以降低批間誤差。T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+檢測采用美國B-D公司生產(chǎn)的BECKMANCOULTER型流式細胞儀，激發(fā)光源為2mW氬離子激發(fā)器，激發(fā)波長為488nm,輸入Expo3.2ADCCV分析軟件進行處理。測定前以雞血紅細胞作為標(biāo)準(zhǔn)樣品調(diào)整儀器的CV值在5%以內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較：治療組198例患者均隨訪24周。治療A組臨床治愈92例(92.00%)、復(fù)發(fā)8例(8.00%)，治療B組臨床治愈59例(60.20%)、復(fù)發(fā)39例(39.80%)，2組治愈率、復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2T淋巴細胞亞群變化：與對照組比較，2個治療組治療前CA患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值下降，CD8+升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束后，治療A組和B組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較治療前明顯改善(P<0.05)，但治療后A組、B組間比較及分別與對照組各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組不同時間復(fù)發(fā)率比較Table 1 Comparison in recurrence rate at different time between two groups

*P< 0.05vstreatment group B by χ2test

GroupsnCD3+(%)BeforetreatmentAftertreatmentCD4+(%)BeforetreatmentAftertreatmentGroupA10048．50±2．33#65．48±3．42?22．70±3．87#37．70±0．06?GroupB9848．96±3．14#65．20±1．88?22．03±3．69#37．37±0．53?Control9066．35±3．2166．35±3．2137．70±1．6637．70±1．66GroupsnCD8+(%)BeforetreatmentAftertreatmentCD4+/CD8+BeforetreatmentAftertreatmentGroupA10037．80±3．05#23．8±1．20?0．82±0．16#1．50±0．12?GroupB9835．80±2．74#23．6±1．11?0．84±0．19#1．50±0．06?Control9024．08±1．5224．08±1．521．52±0．181．52±0．18

*P<0.05vsbefore treatment byttest #P<0.05vscontrol group byqtest

2.3 不良反應(yīng)：26例患者光照時有輕度灼熱或刺痛感，但均能耐受；18例患者光照后有局部水腫，囑患者進行局部間斷冷敷，均能在72h緩解。所有患者無1例形成瘢痕。

3 討 論

尋找有效治療CA和降低CA復(fù)發(fā)率的方法是臨床工作者面臨的一大難題。Juckett等[2]報道HPV感染的首要危險因素是性接觸，危險因素隨性伴侶數(shù)量的增加而增加，多性戀、過早性行為、使用避孕套失敗、其他性傳播疾病的存在，也是疾病發(fā)生的危險因素。王世東等[3]報道煤礦工人肛周CA危險因素分析，結(jié)果顯示性病知識、池浴習(xí)慣、累計性伴侶數(shù)、并發(fā)肛周疾病是主要的危險因素。盡量避免CA的各種危險因素，能降低CA的發(fā)病率。針對CA患者如何降低復(fù)發(fā)率，有研究[4]表明CA的高復(fù)發(fā)率主要與兩方面因素有關(guān)，一方面是HPV的亞臨床感染，另一方面是機體的細胞免疫狀態(tài)。有研究[5]表明，CA的亞臨床感染多發(fā)生在疣體的鄰近范圍，理論上疣體周圍受HPV感染的細胞,由于其細胞代謝旺盛可吸收ALA。對皮膚疣局部應(yīng)用ALA后,其周圍肉眼“正常皮膚”內(nèi)可檢測到較強的原卟啉熒光也證實了這一點。增殖活躍的細胞吸收ALA后，轉(zhuǎn)換成內(nèi)源性原卟啉Ⅸ，被特定波長(635nm)的光照射后，產(chǎn)生單線態(tài)的氧，導(dǎo)致受感染細胞損傷或破壞，最終達到靶向治療而不傷害正常組織。故本研究采用醋酸白試驗，對疣體周圍的亞臨床感染進行初篩，進一步針對疣體和亞臨床感染采取微波聯(lián)合ALA-PDT治療，ALA-PDT療法通過疣體及其周圍受HPV感染的細胞對ALA強吸收,經(jīng)特定波長紅光照射作用產(chǎn)生PDT反應(yīng),達到“面清除”作用,對疣體周圍可能存在的亞臨床感染有明顯預(yù)防和治療作用。除了直接殺滅作用，ALA-PDT可能也有一定的抗病毒活性，光敏劑結(jié)合病毒表面糖蛋白，從而阻斷感染周期的早期階段[6]。本研究治療A組，復(fù)發(fā)率僅8.00%，治療B組復(fù)發(fā)率高達39.8%，也證明ALA-PDT是一種非常有效的降低CA亞臨床感染和CA復(fù)發(fā)率的方法，與國內(nèi)外的報道一致[7-9]。CA與患者的細胞免疫狀態(tài)有一定的相關(guān)性[10-11]，CA的遷延不愈和頑固難治與PDT逃避機體的免疫監(jiān)視有關(guān),機體的免疫功能降低，免疫監(jiān)視功能就會缺失，T淋巴細胞亞群是反映機體細胞免疫功能的重要指標(biāo)。

本研究同時采用免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德治療進一步提高了療效。匹多莫德是一種人工合成的二肽類藥物，是一種口服免疫促進劑，化學(xué)名稱為(R)-3-[(S)-(5-氧代-2-吡咯烷基)羰基]-四氫噻唑-4-羧酸，既促進非特異性免疫反應(yīng)，又能促進特異性免疫反應(yīng)。它可促進巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬活性，提高其趨化性；激活自然殺傷細胞；促進有絲分裂原引起的淋巴細胞增殖，使免疫功能低下時降低的CD4+/CD8+比值升高恢復(fù)正常；這種免疫增強作用可以持續(xù)到停藥后一段時間[11]。本研究結(jié)果顯示，治療前CA患者存在細胞免疫功能低下，經(jīng)過3個月的免疫調(diào)節(jié)治療后，2個治療組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較治療前有明顯改善。說明免疫調(diào)節(jié)劑能有效地恢復(fù)患者的細胞免疫功能，從而降低CA的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，針對CA的亞臨床感染和機體的細胞免疫狀態(tài)進行ALA-PDT聯(lián)合匹多莫德治療，有效清除了亞臨床感染灶，降低了復(fù)發(fā)率，且治療簡單、安全、耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王希晶，王謙可，梁鳳儀,等.ALA-PDT聯(lián)合CO2激光治療尖銳濕疣療效觀察及治療前后外周血TNF-α和IL-6變化[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2012,26(3)：233-234.

[2]JUCKETT G,HARTMAN-ADAMS H.Human apillomavirus :clinical manifestations and prevention[J].Am Fam Physician,2010,82(10):1209-1213.

[3]王世東，閆洪泉，朱朝霞.煤礦井下工人肛周尖銳濕疣危險因素病例對照研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,34(8)：915-917.

[4]嚴(yán)文杰，黃熙.尖銳濕疣亞臨床感染[J].山東醫(yī)藥，2011,51(21)：113-114.

[5]張黎峰，葉靜，張瓊.5-氨基酮戊酸光動力三階段治療尖銳濕疣療效分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2010,24(8):739-740.

[6]LI X,WANG X,GU J,et al.Needle-free injection of 5-aminolevulinic acid in photodynamic therapy for the treatment of condylomata acuminata[J].Exp Ther Med,2013,6(1):236-240.

[7]NUCCI V，TORCHIA D，CAPPUGI P.Treatment of anogenital condylomata acuminata with topical photodynamic therapy: report of 14 cases and review[J].Int J Infect Dis，2010，14(Suppl 3):280-282.

[8]CHEN MK，LUO DQ，ZHOU H，et al.5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy on cervical condylomata acuminata[J].Photomed Laser Surg，2011，29(5):339-343.

[9]潘明.復(fù)方馬齒莧片對尖銳濕疣患者復(fù)發(fā)率與免疫功能的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(9)：109-109.

[10]莫懷民，林銳輝，謝小蘭.復(fù)方馬齒莧片對尖銳濕疣患者免疫功能的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2013,13(3):276-278.

[11]蔡宏為，紀(jì)青，陳耀敏，等.ALA 光動力聯(lián)合匹多莫德治療尖銳濕疣臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(16)：59-60.

CURATIVEEFFECTOFALA-PDTCOMBINEDWITHPIDOTIMODONCONDYLOMATAACUMINATAANDCELLIMMUNEFUNCTION

DINGHongwei,ZHANGLi,SUNYueying,MAGuo′an

(DepartmentofDermatology,HarrisonInternationalHepingHospital,HebeiProvince,Hengshui053000,China)

ObjectiveToinvestigatetheeffectsof5-aminolevulinicacidphotodynamictherapy(ALA-PDT)combinedwithpidotimodintreatmentofcondylomataacuminata(CA)changesandrecurrenceofTcellsubsetsinpatientswithCD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+.MethodsThechangesofCD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+in198patientsbeforeandaftertreatmentwithCAand90casesofthecontrolgroupweredetectedbyflowcytometry,andtherelapserateaftertreatmentwasobserved.Also,healthysubjectsfromthebodycheckatthesameperiodinthehospitalformednormalcontrolgroup(n=90)forintergroupcomparison.ResultsIn100casesfromthetreatmentgroup,92caseswerecured,8casesofrecurrence(8.00%),whilein98casesfromthecontrolgroup,59caseswerecured,39casesofrecurrence(39.80%),therecurrencerateshowedsignificantdifferencebetweentwogroups(P<0.05);comparedwithnormal,CD3+,CD4+,CD4+/CD8+inCApatientsbeforetreatmentdecreased,butCD8+elevated(P<0.05).Aftertreatment,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+significantlyimprovedthanbeforetreatmentinbothgroups(P<0.05),buttheywerenosignificantchangesbetweentwogroups(P>0.05).ConclusionCellularimmunefunctiondisorderandsubclinicalinfectionarecloselyrelatedtoCArecurrence，ALA-PDTcombinedwithpidotimodproveshighcurerate,lowrecurrencerateintreatmentofCA.

condylomataacuminata;aminolevulinicacid;photochemotherapy；pidotimod

2013-09-16；

2013-12-23

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(12018A)

丁紅煒(1976-)，女，河北衡水人，哈勵遜國際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事皮膚性病診治研究。

R752.53

A

1007-3205(2014)03-0287-04

趙麗潔)