賀偉忠 閆國忠 厲海英 張雷光

SLIPA喉罩聯(lián)合無肌松全麻在主動脈夾層介入手術(shù)中的應(yīng)用

賀偉忠 閆國忠 厲海英 張雷光

目的 研究無肌松全麻聯(lián)合SLIPA喉罩置入對主動脈夾層介入手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇主動脈夾層擇期行介入下覆膜支架置入術(shù)患者44例，隨機分為觀察組和對照組，每組22例。對照組全麻使用肌松藥并插入氣管導(dǎo)管，觀察組采用無肌松藥全麻并置入SLIPA喉罩。對比手術(shù)中各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SpO2）。觀察兩組拔管期嗆咳、躁動等拔管反應(yīng)，并記錄從停藥到拔管（喉罩）時間、麻醉藥總量。結(jié)果 對照組麻醉誘導(dǎo)及拔管期血流動力學(xué)波動高于觀察組；嚴重嗆咳、躁動例數(shù)高于觀察組；拔管時間長于觀察組；麻醉藥物總量高于觀察組。結(jié)論SLIPA喉罩聯(lián)合無肌松全麻應(yīng)用于主動脈夾層動脈瘤介入手術(shù)安全可靠，比氣管插管圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)低。

SLIPA喉罩； 應(yīng)激反應(yīng)； 主動脈夾層

覆膜支架置入術(shù)是主動脈夾層最主要的治療手段之一[1]。該手術(shù)操作精細、創(chuàng)傷小、時間短，但由于病變位于胸腹主動脈，且患者多合并高血壓等內(nèi)科疾病，對麻醉要求頗高，不僅要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可靠、血流動力學(xué)平穩(wěn)，還要求術(shù)后蘇醒徹底迅速[2]。我們將SLIPA喉罩結(jié)合無肌松全麻應(yīng)用于此類手術(shù)，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2014年2月在我院心胸外科住院，擇期行主動脈夾層動脈瘤介入下覆膜支架置入術(shù)患者44例，年齡34～69歲，體重53～85 kg。其中Stanford B型41例，Stanford A型3例。合并高血壓35例，術(shù)前血壓控制在正常范圍。ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，心功能分級1～2級。按照單盲、隨機對照原則，將患者分成觀察組和對照組，每組22例。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h。入室后監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），行右橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。經(jīng)面罩吸純氧5 min后，對照組患者依次靜脈推注咪達唑侖5～10 mg、舒芬太尼1～2 μg/kg、維庫溴銨 0.2 mg/kg、依托咪酯 0.25 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，2～3 min后插入氣管導(dǎo)管，經(jīng)聽診確定氣管導(dǎo)管位置良好，行機械通氣，麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注，并間斷注射維庫溴銨。觀察組麻醉誘導(dǎo)過程中不使用維庫溴銨，其余藥物同對照組，誘導(dǎo)后置入SLIPA免充氣型喉罩，麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注，術(shù)中保留患者自主呼吸，并根據(jù)自主呼吸情況使用PSV、SIMV給予呼吸支持。兩組均調(diào)整麻醉藥物，穩(wěn)定BIS值為45～55，術(shù)中維持液體出入量大致平衡，使患者血壓、心率為基礎(chǔ)值的80%～120%，根據(jù)動脈血氣分析等結(jié)果調(diào)整酸堿及水電解質(zhì)平衡。手術(shù)結(jié)束后，停止麻醉藥物輸注，患者清醒且符合拔管指標后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 拔除氣管導(dǎo)管及喉罩指標 患者意識恢復(fù)，BIS>75。對照組拔管前15 min靜脈注射新斯的明（0.02 mg/kg）、阿托品（0.02 mg/kg），肌張力恢復(fù)正常，握拳有力，自主呼吸平穩(wěn)，PetCO2＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），潮氣量＞8 ml/kg，自主呼吸頻率＜24次/min，吞咽反射恢復(fù)。

1.4 監(jiān)測指標 監(jiān)測記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、置入氣管導(dǎo)管（喉罩）后 1 min（T1）、拔除氣管導(dǎo)管（喉罩）前（T2）、拔除氣管導(dǎo)管（喉罩）后 5 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SpO2）。記錄術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼使用總量、從手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管（喉罩）時間，觀察記錄蘇醒拔管期患者嗆咳、躁動情況。嗆咳程度評分：0分，無嗆咳，順利拔管；1分，輕度嗆咳（1～2次）；2分，中度嗆咳（3～5次），嗆咳持續(xù)時間＜30 s；3分，重度嗆咳（＞5次），嗆咳持續(xù)時間＞30 s。躁動評分為：0分，安靜合作，無躁動；1分，輕度焦慮，可配合；2分，中度焦慮，不配合，需固定上肢；3分，重度焦慮，定向障礙，需外力按壓四肢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。見表 1。

表1 兩組患者一般臨床資料（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間（min）對照組 22 56.2±11.9 66.5±17.6 81.8±11.2觀察組 22 57.8±10.1 68.8±18.4 79.7±12.3

2.2 血流動力學(xué)指標及SpO2比較 對照組T1、T2、T3時間點MAP、P、RPP較T0時間點顯著增加（P＜0．05）；觀察組 T1、T2、T3時間點 MAP、P、RPP 較 T0時間點無明顯差異（P>0．05）。對照組 T1、T2、T3時間點MAP、P、RPP高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；對照組 T1、T2、T3時間點 SpO2與觀察組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。見表2。

2.3 拔管期并發(fā)癥比較 對照組嗆咳、躁動評分高于觀察組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

2.4 拔管時間和麻醉藥用量比較 對照組拔管時間長于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。對照組丙泊酚、瑞芬太尼用量高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表 4。

3 討論

主動脈夾層是主動脈壁在惡性高血壓、外力等作用下導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜撕裂，高壓血流自破口進入造成主動脈中層沿長軸分離的一種病理狀態(tài)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)假腔內(nèi)大出血、心臟壓塞、肝腎等重要器官缺血衰竭等并發(fā)癥，危及患者生命[3]。介入下經(jīng)股動脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)可將近端裂口封堵，降低夾層內(nèi)壓力，避免夾層破裂和進一步發(fā)展，較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥低等特點，已逐漸成為治療主動脈夾層的主要手段[4]。由于介入手術(shù)操作精細，需要絕對避免患者體動，此類手術(shù)均需在全麻下進行。氣管插管下全身麻醉呼吸道保護可靠，但是由于氣管插管是有創(chuàng)性操作，導(dǎo)管放置于聲門下、氣管內(nèi)，刺激強烈，可引起血漿兒茶酚分泌增加，使血流動力學(xué)波動劇烈[5]。因此，麻醉誘導(dǎo)及維持階段，需使用較大劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來抑制插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，同時必須加用肌肉松弛藥使咽喉部肌肉松弛，維持氣管導(dǎo)管的存在[6]。而介入手術(shù)麻醉，本身對肌肉松弛要求并不高，這就造成為了維持氣管導(dǎo)管使用的麻醉藥物甚至超過了手術(shù)本身的需要[7]。由于大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及肌松藥的使用，術(shù)后蘇醒、拔管時間較長，嗆咳、躁動等并發(fā)癥較重[8]，血流動力學(xué)波動加劇，增加了夾層破裂的風險。

表2 兩組血流動力學(xué)指標及SpO2比較（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)指標及SpO2比較（±s）

注：與觀察組比較，aP<0．05；與 T0比較，bP<0．05

P（次/min）T0T1T2T3F值 T0T1T2T3F值對照組 93.2±4.1 106.3±9.4ab117.4±6.1ab122.8±8.8ab23.512 69.5±9.4 86.7±6.6ab91.6±7.3ab95.7±6.7ab25.385觀察組 94.3±3.3 95.5±3.2 97.4±4.1 98.3±5.8 2.072 71.7±6.9 68.6±5.6 72.6±5.7 73.5±4.8 2.476 t值 1.274 7.439 6.973 8.766 0.643 6.842 7.089 8.436 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 MAP（mm Hg）SpO2（%）T0T1T2T3F值 T0T1T2T3F值對照組 11437.2±298.6 14654.5±796.3ab15421.7±684.6ab16998.8±568.5ab44.987 98.3±1.1 98.5±1.5 98.4±1.2 98.2±1.5 2.564觀察組 11246.3±305.6 10974.5±564.1 11467.1±549.1 10987.3±367.9 2.275 98.4±1.6 98.5±1.3 98.6±1.1 98.3±1.7 2.493 t值 0.987 5.994 7.245 8.543 0.315 0.346 0.421 0.381 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 RPP

表3 兩組拔管期并發(fā)癥比較

表4 兩組拔管時間和麻醉藥用量比較（±s）

表4 兩組拔管時間和麻醉藥用量比較（±s）

注：與觀察組比較，aP<0．05

瑞芬太尼（μg/kg）對照組 22 16.9±6.8a13.3±2.7a39.5±4.9a觀察組 22 8.5±3.1 9.8±2.1 27.3±4.4 t值 9.302 7.289 7.469 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù) 拔管時間（min）丙泊酚（mg/kg）

而喉罩作為一種新型喉上型通氣裝置，在使用時置于咽喉部、聲門上,不通過聲門和氣管，置入時可不借助器械徒手無創(chuàng)操作，基本不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜，患者依從性較好，已在越來越多的全麻手術(shù)中取代氣管導(dǎo)管，獲得了良好的效果[9]。特別是近年出現(xiàn)的SLIPA免充氣喉罩，外部結(jié)構(gòu)與咽喉部彈性組織的解剖非常吻合，密閉性良好，因不使用氣囊加壓，大大降低了對口腔咽喉部黏膜的壓迫[10]。我們將SLIPA免充氣喉罩應(yīng)用于主動脈夾層介入手術(shù)的麻醉，發(fā)現(xiàn)與氣管插管相比，SLIPA喉罩氣道保護同樣嚴密，氧合效果滿意；因采取了無肌松全麻技術(shù)，手術(shù)中我們使患者保留自主呼吸，不使用正壓通氣，這樣就將喉罩誤吸的風險降到了最低。本研究中SLIPA喉罩的使用還大大降低了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，較氣管導(dǎo)管組SLIPA喉罩置入及拔出時血流動力學(xué)平穩(wěn)，在維持相同的麻醉深度（BIS）下，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量更少。蘇醒期躁動是全身麻醉的一種常見并發(fā)癥，嚴重時可引起血壓增高、傷口開裂等并發(fā)癥[11]，其發(fā)生與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛藥物的使用，蘇醒時間，手術(shù)種類，麻醉操作等相關(guān)[12]。在本研究中喉罩組患者蘇醒期嗆咳、躁動明顯的例數(shù)及嚴重程度都明顯低于氣管插管組，這可能與喉罩組氣道損傷輕、麻醉藥物使用較少、沒有使用肌松藥及蘇醒時間短有關(guān)。

在無肌松全麻聯(lián)合喉罩的操作中應(yīng)嚴密觀測。我們發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)中出現(xiàn)自主呼吸暫?；蛘吆粑冗^淺、頻率過低，經(jīng)采用控制通氣或壓力支持（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等通氣模式短時過渡后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，在主動脈夾層介入覆膜支架置入術(shù)中使用SLIPA喉罩聯(lián)合無肌松全麻技術(shù)，通氣及麻醉效果滿意，圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，全麻并發(fā)癥降低。

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SLIPA laryngeal mask anesthesia combined without muscle relaxants of interventional therapy for thoracic aortic dissecting aneurysm

HE Wei-zhong，YAN Guo-zhong，LI Hai-ying，et al.Department of Anesthesiology，Kaifeng Central Hospital，Kaifeng 475099，China

Objective To study the general anesthesia without muscle relaxantcombined SLIPA LMA insertion on stress response of aortic dissection surgical intervention.Methods 44 patients of undergoing selective aortic dissection interventional with stent graft implantation were randomly divided into two groups：observation group and control group，22 cases in each group.Patients in control group were using muscle relaxants and tracheal tube insertion，observation group were inserted of SLIPA LMA underanesthesia without muscle relaxants.The mean arterial pressure at each time point（MAP），heart rate（P），rate pressure product（RPP），oxygen saturation（SpO2）were compared.The chokingand agitation due to extubation response，duration from withdrawal medication to extubation（LMA）and dose of anesthesia were recordand compared.Results The blood flow dynamics fluctuations during extubation，severe coughand agitation，duration intubation time，extubation time and dose of anesthesia medication were higher than in control group than the observation group.Conclusion SLIPA LMA combinated general anesthesia without muscle relaxants is safein intervention of aortic dissection，and perioperative the stress responses perioperation are lowerthan intubation.

SLIPA LMA； Stress reaction； Aortic dissection

475099 河南省，開封市中心醫(yī)院麻醉科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．013

R614.2

B

1672-5301（2014）07-0622－04

2014-04-24）