王忠祥 金偉東 宗剛軍

血清胱抑素C水平與冠心病病變的關(guān)系

王忠祥 金偉東 宗剛軍

目的 評(píng)估血清胱抑素C（Cys C）水平與冠心病病變穩(wěn)定性、病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。 方法經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影入選199例患者，其中冠心病組128例，對(duì)照組71例；冠心病組再根據(jù)病變血管支數(shù)、臨床類型分為各亞組。比較各組患者臨床和生化指標(biāo)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 冠心病組血清Cys C水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），不穩(wěn)定型心絞痛組顯著高于穩(wěn)定型心絞痛組和對(duì)照組（P＜0.01），AMI組明顯低于SAP組及UA組（P＜0.01），與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血清Cys C水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.417，P＜0.01）。結(jié)論 血清Cys C水平與冠脈病變的穩(wěn)定性相關(guān)，在一定程度上可以反映其病變的嚴(yán)重程度。

冠狀動(dòng)脈疾?。浑滓炙谻；Gensini評(píng)分；冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱為冠心病。該病有著極其復(fù)雜的病因和發(fā)病機(jī)理，主要是由于含有脂質(zhì)的病理物質(zhì)沉積于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)壁局部，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔變窄或阻塞，同時(shí)合并血管內(nèi)膜慢性炎癥，造成斑塊穩(wěn)定性降低甚至破裂而形成血栓。因此，針對(duì)冠心病危險(xiǎn)性及嚴(yán)重程度選擇合理、有效的預(yù)測(cè)血清生物標(biāo)志物是目前心血管領(lǐng)域研究的重點(diǎn)方向之一。胱抑素C（Cys C）也稱y-后球蛋白及y-微量蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑的一種。其以恒定的產(chǎn)生率表達(dá)于所有的有核細(xì)胞，相對(duì)分子質(zhì)量小，在血液中不與其他血漿蛋白結(jié)合，并且只能在腎臟清除，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管幾乎完全被重吸收和降解，因此是估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的較好的生物學(xué)指標(biāo)[1]。近幾年，國(guó)內(nèi)外的大量研究表明，血清胱抑素C在冠心病的發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，評(píng)估血清胱抑素C水平與冠心病病變穩(wěn)定性、病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2012年8月我院心血管內(nèi)科收治的冠心病患者128例，其中男性71例，女性57例。所有患者均根據(jù)冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，且經(jīng)冠脈造影提示至少有一支主血管狹窄程度≥50%；選擇同期收治且排除冠心病的患者71例，其中男性40例，女性31例。如下疾病患者未納入本研究：①甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；②急、慢性肝臟疾病；③感染性、免疫性疾??；④急、慢性腎功能不全。

1.2 樣本采集與觀察項(xiàng)目 所有病例冠脈造影前采集清晨空腹12 h后的肘靜脈血，若為急性心肌梗死患者，急診30 min時(shí)內(nèi)采集肘靜脈血液5 ml。選擇含有抗凝劑乙二胺四乙酸的采血管，將采集的血液放置其中，以1500 r/min離心15 min，將血漿分離出來(lái)，保存于-80℃的冷凍箱中備測(cè)。檢測(cè)Cys C、FPG、Cr、TC、LDL-C、TG、HDL-C 等相關(guān)生化指標(biāo)，同時(shí)測(cè)定患者體重、身高、SBP、DBP、心率等相關(guān)指標(biāo)。

1.3 儀器與試劑 通過(guò)自動(dòng)生化分析儀（儀器型號(hào)：奧林巴斯 AU 2700，生產(chǎn)公司：奧林巴斯公司），并以顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定血漿胱抑素C。胱抑素C檢測(cè)試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司提供，規(guī)格為300 ml（R1：4×60 ml+R2：2×30 ml）。其他指標(biāo)包括 TC、FPG、Cr、TG、LDL-C、HDL-C，于血液抽取當(dāng)天（送檢1 h內(nèi)）送檢驗(yàn)科統(tǒng)一測(cè)定。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影的方式和病變支數(shù)計(jì)算 CAG由我院心血管內(nèi)科心血管介入副主任以上醫(yī)師進(jìn)行，應(yīng)用荷蘭菲力普公司X線機(jī)，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法。采用至少3個(gè)角度對(duì)每一根冠脈及其分支進(jìn)行照射攝像。每位患者的CAG結(jié)果都由放射科副主任以上醫(yī)師進(jìn)行分析處理，該醫(yī)師對(duì)患者的病情和檢驗(yàn)結(jié)果皆不知情。分析患者冠脈造影結(jié)果，計(jì)算狹窄血管的數(shù)量。主要包括左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈，若為左主干病變則不管是否合并左前降支或左旋支病變僅算1支，本次計(jì)算結(jié)果最多為3支病變，即1支病變、2支病變和3支病變，測(cè)定患者血管直徑，計(jì)算各血管狹窄程度。

1.5 Gensini評(píng)分 Gensini評(píng)分是目前評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算方法為：狹窄比例與分值分別為 0～0.25計(jì)1分，0.26～0.50計(jì)2分，0.51～0.75計(jì) 4分，0.76～0.90計(jì) 8分，0.91～0.99計(jì)16分，1.0計(jì)32分；左主干為5.0，左前降支近段為2.5、中段為 1.5、遠(yuǎn)段為 1.0，第 1對(duì)角支為 1.0、2對(duì)角支為0.5，左回旋支近段為2.5、中段為1.0、遠(yuǎn)段為1.0，小分支均為0.5，右冠近段、中段、遠(yuǎn)段均為1.0。將狹窄比例計(jì)分與各系數(shù)互乘后數(shù)值相加就是這個(gè)患者的Gensini評(píng)分[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，組間均數(shù)對(duì)比以成組t檢驗(yàn)，多組均數(shù)對(duì)比以方差分析。進(jìn)一步的組間兩兩對(duì)比：方差齊時(shí)應(yīng)用最小顯著差法（LSD），方差不齊的時(shí)候則選擇Tamhane法。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組和非冠心病組臨床資料比較 兩組在心率、舒張壓、年齡、HDL-C、TC、FPG、TG和Cr等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但BMI和LDL-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。冠心病組Cys C水平明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 1。

2.2 冠心病各組與對(duì)照組胱抑素C指標(biāo)比較 冠心病各臨床分組與對(duì)照組Cys C指標(biāo)比較，UAP組Cys C水平明顯高于SAP組和對(duì)照組（P＜0.01）；SAP組 Cys C水平高于對(duì)照組（P＜0.01）；AMI組Cys C水平比 SAP組和 UAP組低（P＜0.01），與對(duì)照組比較，AMI組Cys C指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 冠心病組和對(duì)照組臨床資料（±s）

表1 冠心病組和對(duì)照組臨床資料（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）男/女BMI（kg/m2）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）心率（次/min）冠心病組 128 64.85±7.44 78/50 25.84±3.54 133.75±10.62 80.22±7.04 84.49±13.06非冠心病組 71 66.20±4.71 41/30 22.37±2.13 131.28±9.62 78.93±7.32 81.17±10.87 P值 0.117 0.660 0.000 0.097 0.230 0.057組別FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Cr（μmol/L）Cys C（mg/L）冠心病組 6.41±1.26 4.34±0.59 1.93±0.38 1.06±0.15 3.01±0.70 76.06±11.54 1.35±0.44非冠心病組 6.05±1.72 4.31±0.29 1.82±0.29 1.11±0.19 2.19±0.72 73.11±9.52 0.93±0.16 P值 0.130 0.734 0.052 0.081 0.000 0.068 0.000

表2 各組間血清胱抑素 C水平比較（±s）

表2 各組間血清胱抑素 C水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與 SAP 組比較，bP＜0.01；與 UAP 比較，cP＜0.01

組別 例數(shù) Cys C（mg/L）對(duì)照組 71 0.93±0.16 SAP 組 48 1.35±0.36aUAP 組 60 1.53±0.41abAMI組 20 0.79±0.18bc

2.3 冠心病不同病變支數(shù)組的胱抑素 C指標(biāo)、Gensini分值比較 冠心病3支病變組患者血清Cys C水平及Gensini積分與1支病變組和2支病變組比較顯著增高（P＜0.05）；2支病變組患者Gensini積分與1支病變組患者比較顯著增高（P＜0.01）；2支病變組的血清Cys C指標(biāo)也高于1支病變組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 冠心病不同病變支數(shù)組血清Cys C水平比較（±s）

表3 冠心病不同病變支數(shù)組血清Cys C水平比較（±s）

注：與1支病變組比較，aP＜0.01；與2支病變組比較，bP＜0.05

組別例數(shù)Cys C（mg/L）Gensini（分）1 支病變 36 1.00±0.26 18.28±14.45 2 支病變 53 1.39±0.44a28.49±12.63a3 支病變 39 1.61±0.37ab52.56±18.12ab

2.4 血清胱抑素 C指標(biāo)與Gensini分值的相關(guān)性分析 以Gensini總分值的高低程度作為評(píng)判冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性的指標(biāo)，冠心病組Cys C指標(biāo)升高的同時(shí)Gensini分值也隨之升高，二者呈正相關(guān)（r=0.417，P＜0.01）。

2.5 胱抑素C對(duì)冠心病受試者預(yù)測(cè)工作特征的曲線（ROC）分析 Cys C的受試者工作特征曲線下面積是 0.816（95%CI 0.759～0.874）。ROC 曲線提示胱抑素C對(duì)冠心病的最佳預(yù)測(cè)臨界值為1.005 mg/L，敏感性80.5%，特異性69.0%。見(jiàn)圖1。

3 討論

所有疾病可以被視為機(jī)體的一個(gè)或多個(gè)動(dòng)態(tài)平衡被打破。蛋白質(zhì)的降解與產(chǎn)生在維持細(xì)胞活性狀態(tài)中具有舉足輕重的功效。冠狀動(dòng)脈血管細(xì)胞外基質(zhì)可以維持血管的正常結(jié)構(gòu)和功能，其主要成分是纖維膠原蛋白，當(dāng)細(xì)胞外基質(zhì)被水解時(shí)就會(huì)損傷血管內(nèi)皮。細(xì)胞外基質(zhì)的水解是由蛋白水解酶完成的，蛋白水解酶包括基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、半胱氨酸組織蛋白酶（Cats）和絲氨酸蛋白酶（SP）。其中Cats的活性調(diào)控因子有的在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，如半胱氨酸蛋白酶抑制劑A和B，有的在細(xì)胞外發(fā)揮作用，如Cys C和激肽原。通過(guò)各種半胱氨酸組織蛋白酶的共同作用可降解幾乎所有的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的蛋白（包括彈性蛋白和纖維膠原）。當(dāng)膠原蛋白合成超過(guò)其降解，由此產(chǎn)生的間質(zhì)在血管周圍積聚會(huì)導(dǎo)致纖維化。相反，當(dāng)降解超過(guò)其合成，由此造成丟失的膠原蛋白可以擾亂生理膠原支架。半胱氨酸蛋白酶與其抑制劑之間平衡的轉(zhuǎn)移促成心血管損傷后的重塑，同時(shí)也促進(jìn)了以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 胱抑素C的受試者工作特征曲線

Cys C相對(duì)分子質(zhì)量較小，是一種分泌性蛋白質(zhì)，由人體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生并廣泛存在于各種體液中[3]。相對(duì)于血肌酐，Cys C對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定具有更高的敏感性，且不受性別、年齡、藥物作用及肌肉量的影響[4]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，Cys C是我們目前實(shí)驗(yàn)檢測(cè)得到的抑制組織蛋白酶功能最強(qiáng)的生物學(xué)因子之一；同時(shí)在炎癥影響下，它能夠緩解中性粒細(xì)胞的遷移速度，并以各類機(jī)制參與到炎性反應(yīng)中。本研究結(jié)果顯示，冠心病組患者血清Cys C指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，且隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加及Gensini分值的提高，血清Cys C水平也隨之升高，可見(jiàn)Cys C指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重性呈正相關(guān)性。

不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因子主要是指容易形成血栓且易于破裂而造成急性冠脈事件出現(xiàn)。通常情況下，易出現(xiàn)破裂的斑塊平滑肌細(xì)胞密度較低、纖維帽過(guò)薄，同時(shí)脂核大、富含組織因子及單核巨噬細(xì)胞。尋找導(dǎo)致急性冠脈事件的不穩(wěn)定斑塊的相關(guān)原因，有針對(duì)性地防范和治療，是冠心病防治的重點(diǎn)之一。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在AMI急性期患者血清Cys C水平明顯低于不穩(wěn)定心絞痛甚至低于正常水平，大約在AMI發(fā)病1周后又逐漸恢復(fù)接近正常水平。在本試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，SAP組和UAP組血清Cys C水平顯著增高，而且UAP患者血清Cys C水平顯著高于SAP患者。AMI組血清Cys C水平明顯低于SAP組和UAP組，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究結(jié)果基本一致?？赡苁怯捎诎邏K不穩(wěn)定時(shí)，同型半胱氨酸等組織蛋白酶被激活和高表達(dá)，當(dāng)AMI發(fā)生時(shí)，由于心肌缺氧，細(xì)胞變性、壞死，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增高，一種叫作溶酶體巰基蛋白酶的酶類會(huì)漏出，這種酶可以與Cys C形成復(fù)合體，從而消耗了Cys C，同時(shí)炎癥細(xì)胞和炎癥因子會(huì)通過(guò)各種途徑抑制Cys C的表達(dá)，所以AMI時(shí)Cys C指標(biāo)明顯降低。Bengtsson等[5]通過(guò)對(duì)小鼠進(jìn)行骨髓移植的研究方法，表明胱抑素C積極參與了與斑塊破裂有關(guān)的細(xì)胞外基質(zhì)的重塑。有資料顯示，心肌缺血的出現(xiàn)與蛋白酶抑制劑（主要是胱抑素C）分泌不足密切相關(guān)，在炎癥性動(dòng)脈粥樣硬化病變中基質(zhì)蛋白酶的表達(dá)增加，致使纖維帽變薄，造成斑塊糜爛或破裂。但是，胱抑素C低于正常指標(biāo)與急性心肌梗死間有無(wú)因果關(guān)系；給予穩(wěn)定型斑塊患者提前補(bǔ)充一定量的胱抑素C是否能夠預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生，目前仍不明確。

受試者工作特征曲線（ROC）主要是用來(lái)評(píng)估相關(guān)指標(biāo)在某一特定取值時(shí)對(duì)疾病的判斷能力，能夠較直觀地顯示出判斷的敏感度和特異性[6,7]。ROC曲線下面積（AUC）的取值界限為0.5～1.0，AUC取值越大，提示診斷效果越好。本研究結(jié)果顯示，血清Cys C受試者作用曲線下面積是0.816，提示血清Cys C是預(yù)測(cè)冠心病有一定敏感度、精確度的生物學(xué)標(biāo)記物。根據(jù)ROC曲線分析，Cys C預(yù)測(cè)冠心病的最佳臨界值為1.005 mg/L，其敏感性80.5%，特異性69.0%。有研究表明，胱抑素C不僅可以用來(lái)預(yù)測(cè)冠心病，而且也是預(yù)測(cè)突發(fā)急性心肌梗死后一段時(shí)期內(nèi)心血管事件死亡率的良好指標(biāo)。Ozgur等[8]前瞻性地納入475位連續(xù)的S-T段抬高型急性心肌梗死并接受直接PCI的患者，隨訪其出院后1個(gè)月的心血管死亡事件，發(fā)現(xiàn)高血清Cys C（＞1.12 mg/L）組1個(gè)月死亡率明顯高于低血清Cys C（＜1.12 mg/L）組（14.5%比 2.2%，P＜0.01），同時(shí)作出了ROC曲線，其曲線下面積是0.79（95%CI 0.70～0.89，P＜0.01），最佳臨界值是 1.12 mg/L，其特異性71%，敏感性80%。

總之，Cys C指標(biāo)與冠心病癥狀及嚴(yán)重程度具有密切的關(guān)聯(lián)，對(duì)血清Cys C進(jìn)行測(cè)定可以有效預(yù)測(cè)冠心病的病情程度及預(yù)后狀態(tài)。但是，由于本次研究均采取的是靜態(tài)分析，未給予長(zhǎng)期隨訪跟蹤，所以冠心病與血清Cys C的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究，以此明確疾病的作用機(jī)制，為臨床治療提供更為確切的參考。

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The relationship of serum cystatin C level to the lesion of coronary heart disease

WANG Zhong-xiang＊， JIN Wei-dong， ZONG Gang-jun.＊Department of Emergency， 101 Hospital of PLA， Wuxi 214044，China

Objective To evaluate whether serum Cys C level correlates with stability and severity of coronary atherosclerosis.Methods 199 patients with suspected CHD underwent coronary angiography（CAG） were retrospectively analyzed and divided into 2 groups according to the result： CHD group（128 cases） and non-CHD group（71 cases）.The CHD patients were further divided into different subgroups according to the number of diseased coronary branches and the clinical types.Results The Cys-C level in CHD group was higher than that in non-CHD group（P＜0.01）.As the number of diseased coronary artery increasing， Cys C and Gensini score rose obviously（P＜0.05）.The Cys-C level in UA group was higher than SAP and non-CHD group （P＜0.01）， SAP group was higher than non-CHD group（P＜0.01）， but AMI group was lower than SAP and UA group（P＜0.01）.The Cys-C level in AMI group and that in non-CHD group have no statistically significant difference（P＞0.05）.Cys C has a positive correlation with Gensini score （r=0.417， P＜0.01）.Conclusion Serum Cys C levels are closely associated with the stability of coronary artery disease.Serum Cys C levels is a strong predictor for the severity of coronary artery disease.

Coronary heart disease；Cystatin C；Gensini score；Coronary angiography

214044 江蘇省無(wú)錫市，解放軍101醫(yī)院急診科（王忠祥），心內(nèi)科（宗剛軍）；南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科（金偉東）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.011

R541.4

A

1672-5301（2014）09-0808－04

2014-05-16）