王潁驊 薛松 徐根興 黃日太 連鋒

PCI對冠心病合并糖尿病行冠狀動脈旁路移植的影響

王潁驊 薛松 徐根興 黃日太 連鋒

目的評價術(shù)前PCI對冠心病合并2型糖尿病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的影響。方法回顧性分析2003年1月至2013年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科1848例冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，合并糖尿病352例?；颊叻譃?組，術(shù)前PCI組106例，術(shù)前無PCI組246例。結(jié)果圍術(shù)期死亡率 6．2%，PCI組死亡率 16．04%，非 PCI組死亡率 2．03%。運(yùn)用 χ2、t試驗，logistic多因素回歸分析表明，術(shù)前PCI史是影響圍術(shù)期心功能、術(shù)后死亡、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。結(jié)論術(shù)前PCI是冠心病合并2型糖尿病行冠狀動脈旁路移植圍術(shù)期死亡、術(shù)后心血管不良事件發(fā)生的危險因素。

冠狀動脈旁路移植； 冠狀動脈介入治療； 糖尿病

2型糖尿病是全身系統(tǒng)性疾病，是冠心病多支病變的主要危險因素之一。冠心病中25%的患者合并2型糖尿病，其中多支病變者更高達(dá)82%。對于冠心病合并2型糖尿病的再血管化治療方法及療效一直存在爭議，EAST、CABRI、BARI、ARTS、SoS、ERACIⅡ、SYNTAX CARDIa、FREEDOM、VACARDS等臨床前瞻性試驗均對這一問題進(jìn)行了研究。ACC/AHA指南建議糖尿病合并冠脈三支病變行冠狀動脈旁路移植手術(shù)，然而，糖尿病及冠脈血管病變是進(jìn)展性的，因此，PCI術(shù)后再狹窄的糖尿病患者十分常見。本研究就術(shù)前PCI對此類患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的影響進(jìn)行分析討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2003年1月至2013年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科1848例冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，合并糖尿病352例，分為2組，PCI組106例，非PCI組246例。術(shù)前臨床資料見表1。

1.2 術(shù)中、術(shù)后資料 不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)270例，體外循環(huán)輔助下冠狀動脈旁路移植術(shù)82例，靶血管病變（2.860±0.386）根，人均搭橋（3.380±0.562）根。術(shù)中、術(shù)后資料見表2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行 χ2、t檢驗、logistic多因素回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍術(shù)期死亡22例，死亡率6.2%，PCI組死亡率16.04%，非PCI組死亡率2.03%，兩組死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)前PCI史（OR=3.5）、術(shù)前NYHA分級（OR=4.3）、術(shù)前腎功能不全（OR=1.0）是冠心病合并2型糖尿病冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期死亡的相關(guān)因素（P＜0.05）。PCI組患者的圍術(shù)期心功能明顯低于無PCI組患者（OR=6.2），術(shù)后死亡及并發(fā)癥的發(fā)生率（OR=8.5）也明顯高于無 PCI組（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病對行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者是公認(rèn)的一個獨(dú)立的危險因素，可顯著增加死亡率及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[1,2]。糖尿病患者的血液中含有更多如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、血小板來源的可溶性CD40等炎癥蛋白，并且這些炎癥蛋白上均有高表達(dá)的黏附分子。另外，當(dāng)血糖升高時，血小板表達(dá)更多糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，因此血小板更容易被激活。這些因子在破壞內(nèi)皮功能和代謝平衡的同時引起高血糖、高脂血癥、肥胖、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激，加速了糖尿病患者動脈粥樣硬化的過程[3-5]。

冠心病合并糖尿病的血運(yùn)重建方式一直以來都備受關(guān)注和爭論。從1990年開始，啟動了對冠心病多支病變合并糖尿病血運(yùn)重建方法比較的研究。1996年，BARI試驗對裸支架與冠狀動脈旁路移植術(shù)進(jìn)行了比較；2001年，ARTS試驗對廣泛應(yīng)用乳內(nèi)動脈的冠狀動脈旁路移植術(shù)和裸支架進(jìn)行了比較；2009年和2010年，SYNTAX和CARDⅠa試驗對藥物支架和冠狀動脈旁路移植術(shù)進(jìn)行了比較。這些試驗最終結(jié)果都強(qiáng)調(diào)了冠狀動脈旁路移植在減少心血管不良事件和再血管化持久性方面的優(yōu)勢[1,4，6-8]。2012年，對藥物支架和冠狀動脈旁路移植進(jìn)行比較的長期多中心前瞻性研究的FREEDOM試驗同樣指出，冠狀動脈旁路移植在減少心梗和死亡方面則更有優(yōu)勢[1,4]。

表1 術(shù)前臨床資料（例，±s）

表1 術(shù)前臨床資料（例，±s）

左主干病變Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級PCI組 66.73±11.32 59 67 91 37 8 6 101.27±36.71 16 48 52 6 53.03±10.8 2.88±0.38 27非 PCI組 66.58±8.76 147 147 229 57 0 46 73.89±28.05 30 164 82 0 59.28±9.50 2.85±0.39 55 P值 NS NS NS 0.042 0.026 0.000 0.001 0.000 NS 0.000 0.000 NS NS組別 年齡（歲） 男性 吸煙史高血壓高脂血癥慢性腎功能不全腦血管意外術(shù)前肌酐（μmol/L）術(shù)前心肌梗死術(shù)前NYHA分級 EF（%）冠脈病變數(shù)

表2 術(shù)中、術(shù)后臨床資料（例，±s）

表2 術(shù)中、術(shù)后臨床資料（例，±s）

組別 搭橋數(shù)量（根）體外循環(huán)搭橋圍術(shù)期放置IABP術(shù)后低心排術(shù)后切口感染術(shù)后呼吸機(jī)輔助＞24 h術(shù)后3 d肌酐（μmol/L）術(shù)后腎功能不全術(shù)后肺炎 死亡PCI組 3.53±0.64 36 25 24 2 48 89.66±39.41 44 8 17非 PCI組 3.32±0.52 46 6 4 4 30 94.12±45.81 0 2 5 P值 0.001 0.000 0.000 0.000 NS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

雖然指南對于冠心病多支病變合并糖尿病推薦的是冠狀動脈旁路移植術(shù)，但是由于冠心病與糖尿病的進(jìn)展，出現(xiàn)了許多PCI后再狹窄或者PCI術(shù)后仍需冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病多支病變的糖尿病病患。作者對此類患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有PCI經(jīng)歷的患者，死亡率較無PCI者顯著增高；術(shù)前PCI史、術(shù)前NYHA分級、術(shù)前腎功能不全是冠心病合并2型糖尿病的冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期死亡的相關(guān)因素，其中術(shù)前PCI史的危險系數(shù)為3.546。在單因素和多因素分析中均可見，PCI組與非PCI組相比，圍術(shù)期左心功能減弱，并行循環(huán)行冠狀動脈旁路移植數(shù)量增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。以上均表明，術(shù)前PCI對冠心病多支病變合并糖尿病患者的圍術(shù)期心功能有顯著的影響，而心功能不全又增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

許多研究指出，冠狀動脈旁路移植比PCI的最大優(yōu)勢在于能夠更加徹底的再血管化，尤其在廣泛應(yīng)用10年通暢率95%以上的乳內(nèi)動脈后，此優(yōu)勢更加明顯。糖尿病合并冠狀動脈病變是慢性、多灶性病變，往往是多根多處狹窄，而支架重點(diǎn)在于處理局灶病變。另外，很多文獻(xiàn)指出，糖尿病是支架后再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險因素，因此對于冠心病多支病變，使用多個支架就難以避免支架后再狹窄的高風(fēng)險。同樣，分期分次置入支架不但不能避免再狹窄，反而使未能再血管化的心肌進(jìn)一步壞死、重構(gòu)，損害心功能，引起缺血性瓣膜病或者室壁瘤等并發(fā)癥[4,9,10]。術(shù)前的PCI未能完成徹底再血管化，而冠狀動脈旁路移植圍術(shù)期的心功能取決于殘存心肌的代償，由此增高了冠狀動脈旁路移植術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也增加了術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)搭橋及圍術(shù)期放置主動脈內(nèi)球囊反搏裝置（IABP）的概率，增加了死亡風(fēng)險。

綜上所述，術(shù)前PCI是影響冠心病合并糖尿病行冠狀動脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期心功能、增加死亡及術(shù)后心血管不良事件的重要危險因素。

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Impaction of percutaneous coronary intervention in diabetics undergoing coronary artery bypass grafting

WANG Ying-hua，XUE Song，XU Gen-xing，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

ObjectiveThe purpose of this article is to identify the impaction of preoperative percutaneous coronary intervention （PCI） in type 2 diabetics undergoing coronary artery bypass grafting．MethodsClinical records of 1848 patients underwent coronary artery bypass grafting from Jan．2003 to Jan．2013 in department of cardiovascular surgery，Ren Ji Hospital，School of medicine，Shanghai Jiao Tong University were analyzed retrospectively．352 cases are diabetics．These patients were divided into two groups by preoperative PCI：PCI group（n=106）and non-PCI group（n=246）．ResultsThe preoperative mortality was 6．2%while which in PCI group was 16．04%and 2．03%in non-PCI group．Statistical analysis by χ2，t-test and multiple logistic regression analysis indi－cated that erioperative heart function，mortality，complications were significantly associated with preoperative PCI.ConclusionPreoperative PCI is the risk factor of postoperative adverse cardiovascular events in diabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting.

Coronary artery bypass grafting； Percutaneous coronary intervention； Diabetics

浦東新區(qū)衛(wèi)生局資助項目（項目編號：PW2010D-2）

200127 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科

，薛松，E-mail：xuesong64＠163．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．013

R654.2

A

1672-5301(2014)01-0041－03

2013-11-19）