劉昌華 邱國欽 許麗貞 羅鵬飛 陳玉強(qiáng)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)起病隱匿，確診時(shí)多失去外科切除機(jī)會。目前經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是PLC非手術(shù)治療的首選方法，可達(dá)到姑息性治療甚至治愈的效果，但腫瘤及其供血情況仍然是影響其療效的關(guān)鍵因素，因此術(shù)前充分了解其影響因素，對指導(dǎo)術(shù)中有效的TACE、減少并發(fā)癥及預(yù)知操作難度等具有積極意義。為此我們采用具有快速、清晰及低輻射優(yōu)勢[1]的320排CT對45例PLC患者在TACE治療前進(jìn)行檢查，全面評估腫瘤及其供血血管情況，并通過三維模型上的模擬插管訓(xùn)練，旨在探討其支持下TACE治療的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年8月至2011年8月收治的45例行TACE的PLC患者作為研究組，隨機(jī)選取我院2009年2月至2010年7月收治的45例行TACE的PLC患者作為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、CT、病理學(xué)或AFP等檢查確診并為初診；②預(yù)計(jì)生存期>3個月，KPS評分≥60分；③年齡19～75歲；④有可評價(jià)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能Child-pugh C級；②癌腫占全肝≥70%，彌漫型或少血供型肝癌；③門脈癌栓主干完全阻塞而無側(cè)枝循環(huán)，或重度動靜脈瘺；④有肝外轉(zhuǎn)移者；⑤合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，可能影響療效與安全性判斷者；⑥聯(lián)合其他抗腫瘤治療者；⑦臨床資料不完整者。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料對比/例

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前CT檢查 研究組：術(shù)前均行320排CT三期掃描、灌注及血管成像，分析CT的各期表現(xiàn)，包括肝內(nèi)瘤灶及血流灌注信息、動靜脈瘺、靜脈癌栓、供瘤動脈起源走行及解剖變異等情況，并在CT構(gòu)建的三維血管模型上進(jìn)行模擬插管訓(xùn)練，測量血管徑值及彎曲度，擬定導(dǎo)管類型、行走路徑及栓塞方案[2]。對照組：僅在術(shù)前行16排CT三期掃描評價(jià)腫瘤情況。

1.2.2 DSA及TACE 對照組：應(yīng)用Seldinger技術(shù)，將5F-RH導(dǎo)管插至腹腔動脈及腸系膜上動脈行DSA造影，了解腫瘤位置大小及其供血動脈的走行、管徑和有無解剖變異，根據(jù)結(jié)果將導(dǎo)管進(jìn)一步插至肝總動脈再次造影，同時(shí)行間接門靜脈造影了解門靜脈癌栓，最后將導(dǎo)管盡可能插入靶動脈內(nèi)行TACE，如預(yù)計(jì)有插管困難者加同軸2.7F-SP微導(dǎo)管插管進(jìn)行。研究組：應(yīng)用對照組相同的插管方法，并根據(jù)術(shù)前CT預(yù)先評估和模擬訓(xùn)練情況，制定科學(xué)合理的個體化血管造影方案，應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)，選擇性通過腹腔干、肝動脈、變異供血動脈造影，明確腫瘤及肝臟的血供情況后行超選TACE，若術(shù)前CT檢查提示有門靜脈癌栓者加行間接門靜脈造影。兩組患者TACE時(shí)均先灌注卡鉑200～400 mg，栓塞劑使用碘油與表阿霉素20～50 mg或絲裂霉素10 mg混懸劑，栓塞劑用量以瘤區(qū)碘油沉積濃密、瘤周出現(xiàn)部分小門靜脈分支影、腫瘤血管血流緩慢為限，但碘油最大用量均不超過35 ml，并酌情用明膠海綿栓塞供瘤動脈支。

1.2.3 療效評價(jià) 兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后3天、1周及2周查血常規(guī)、肝腎功能；術(shù)前及術(shù)后1個月查AFP，上腹部CT及評價(jià)KPS分值；并記錄治療的不良反應(yīng)。按照RECIST修訂標(biāo)準(zhǔn)[3]評價(jià)近期療效，完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶動脈期的增強(qiáng)顯影均消失；部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶(動脈期增強(qiáng)顯影)的直徑總和縮小≥30%；穩(wěn)定(SD)：目標(biāo)病灶(動脈期增強(qiáng)顯影)的直徑總和縮小未達(dá)到PR或增加未到PD；進(jìn)展(PD)：目標(biāo)病灶(動脈期增強(qiáng)顯影)的直徑總和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計(jì)算有效率(RR)。

1.2.4 隨訪方法 隨訪方案：最初2次隨訪間隔1個月，由AFP和影像學(xué)檢查結(jié)果判斷腫瘤滅活效果；若腫瘤仍殘留則間隔1個月TACE 1次；完全滅活則隨訪，間期逐漸為1、3、6個月、繼而每6個月復(fù)診1次。隨訪檢查項(xiàng)目包括CT、AFP及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。對AFP增高或影像學(xué)檢查腫瘤仍殘留、碘油流失或病灶復(fù)發(fā)，若患者病情許可，即再次行TACE。自治療之日計(jì)算患者半年、1年、2年的生存率和平均生存時(shí)間，至死亡、失去隨訪或隨訪截止日為隨訪終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 插管情況

兩組每例均接受2次以上TACE。研究組術(shù)中DSA造影平均暴光時(shí)間短于對照組，肝段以下超選栓塞率亦高于對照組(P<0.05)，見表2。對照組插管中有8例術(shù)中用RH導(dǎo)管操作致肝動脈痙攣，其中5例改微導(dǎo)管后成功插管，但3例因痙攣難以恢復(fù)或內(nèi)膜剝離改微導(dǎo)管仍未成功插管，1例行肝固有動脈栓塞、2例行灌注化療；而研究組無操作技術(shù)失敗者。

表2 兩組患者插管情況的比較

注：與對照組比較，*為t=2.532，P=0.018 <0.05；□為χ2=11.360，P=0.001 <0.01。

2.2 療效評價(jià)

兩組患者均可評價(jià)近期療效，研究組治療有效率為68.9%，明顯高于對照組(46.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 腫瘤大小、KPS評分、AFP變化

兩組患者術(shù)后血清AFP水平均顯著下降，腫瘤體積明顯縮小，患者KPS評分升高，多數(shù)患者臨床癥狀改善、食欲增強(qiáng)及體重增加；組間比較，研究組各項(xiàng)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者近期療效比較/例

注：與對照組比較，▽為χ2=4.555，P=0.033 <0.05。

表4 兩組治療前后腫瘤大小、KPS評分、AFP情況比較

注：與治療前比較，#為P<0.05；與對照組比較，△為P<0.05。

2.4 生存情況

兩組患者均隨訪2年。研究組術(shù)后半年、1年、2年生存率分別為97.8%(44/45)、86.7%(39/45)、57.8%(26/45)，死亡患者平均生存時(shí)間為18.2個月；而對照組分別為88.9%(40/45)、68.9%(31/45)、40.0%(18/45)和11.3個月。研究組生存率及生存期均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)(表5)

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較(例，%)

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為栓塞后綜合癥(發(fā)熱、腹脹痛、惡心、嘔吐)和一過性肝功能損害。不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異顯著(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)膽囊壞死、肝功能衰竭、上消化道出血及手術(shù)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

TACE的理論基礎(chǔ)是基于PLC的血供85%～90%來自肝動脈，把導(dǎo)管選擇性插入肝動脈灌注化療藥物可使瘤區(qū)藥物濃度高，再結(jié)合栓塞劑阻斷腫瘤血供使腫瘤缺血壞死。但PLC血供復(fù)雜，尚可存在異位動脈、非肝動脈及門靜脈等其他3種供血途徑[4]。且每例患者及其在不同時(shí)期的病情亦不相同，TACE的用藥劑量及栓塞程度不可千篇一律。應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤情況，供瘤血管的起源走行和解剖變異，有無靜脈癌栓和動靜脈瘺等綜合考慮，制定個體化TACE方案。

然而目前使用的螺旋CT診斷雖能在術(shù)前對上述情況有所判斷，但由于受設(shè)備限制有些信息還要等術(shù)中DSA造影后才能確定，且其掃描成像時(shí)間長，較大的輻射損傷也日益受到重視[5]。而隨著高端影像檢查 Toshiba Aquilion One 320排CT進(jìn)入臨床應(yīng)用，其擁有160 mm的極寬探測器避免了傳統(tǒng)CT單層掃描不利顯示全貌而易漏診；無需螺旋采集和數(shù)據(jù)重疊重建，速度是傳統(tǒng)CT的4倍，避免了移動和錯層偽影的弊端；其全肝掃描可使全段血管腔內(nèi)造影劑濃度峰值相對一致更利于同時(shí)觀察全肝血管樹的立體結(jié)構(gòu)，通過更高清晰的4D成像圖像，DSA模式下還能動態(tài)觀察血流方向，獲得相似DSA效果，提高了微小病灶和血管的顯示能力[6-7]，又減少了檢查時(shí)間、輻射和造影劑量，提高了患者的舒適感和安全性[8-9]。我們在前期的研究中已證實(shí)[2,10]，320排CT對PLC肝內(nèi)瘤灶、動靜脈瘺、靜脈癌栓及供瘤血管的診斷與顯示等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢，為更好的指導(dǎo)TACE治療提供了可靠的理論依據(jù)。

實(shí)踐表明提高TACE療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵是盡量行超選插管，而目前常用的RH導(dǎo)管多數(shù)能做到。本文結(jié)果顯示，兩組患者使用RH導(dǎo)管插管成功率分別為60.0%和53.3%。但有時(shí)因供瘤動脈開口異常、腫瘤推移使之走行迂曲、肝動脈本身解剖變異或異位血供等特殊情況，導(dǎo)致插管困難。如用RH導(dǎo)管強(qiáng)行插管可引起動脈痙攣或血管內(nèi)膜剝離甚至誤栓，而非瘤區(qū)誤入較多碘油可致術(shù)后反應(yīng)大、肝功受損重。而若在術(shù)前能通過CT熟知供血血管情況，就可提早對介入操作的難易程度、選擇所需導(dǎo)管及其必要的塑形充分評估，減少尋找靶血管的難度，對插管困難者及時(shí)改微導(dǎo)管以避免無謂操作和損傷血管。

本文研究組患者在術(shù)前通過320排CT檢查，充分評估PLC及其血供情況，并在三維血管模型上進(jìn)行插管模擬訓(xùn)練，選擇合理介入途徑和準(zhǔn)備所需器械，有效地減少操作難度、提高工作效率，使DSA暴光時(shí)間明顯低于對照組，保護(hù)了患者和醫(yī)務(wù)人員。在其支持下的TACE超選栓塞率達(dá)95.6%亦高于對照組的77.8%，其中對照組有8例因術(shù)中用RH導(dǎo)管操作致肝動脈痙攣及2例僅行灌注化療，而研究組無操作技術(shù)失敗者。由于研究組更多的超選TACE，減少或避免了非瘤肝功能損害及免疫功能受抑，又使栓塞更加致密腫瘤壞死更徹底。療效評價(jià)結(jié)果也支持了該觀點(diǎn)，研究組的有效率為68.9%明顯優(yōu)于對照組的46.7%，血清AFP下降、腫瘤縮小更顯著，有效改善臨床癥狀，生存質(zhì)量得以更大提升，而且不良反應(yīng)明顯低于對照組。通過2年的隨訪，研究組患者的6個月、1年、2年生存率分別為97.8%、86.7%、57.8%，平均生存時(shí)間18.2個月，均顯著高于對照組的88.9%、68.9%、40.0%和11.3個月，表明了在320排CT支持下可明顯提高TACE療效，乃至延長患者生命。

總之，利用320排CT在PLC介入前充分評估腫瘤情況，尤其是在CT重建血管模型上進(jìn)行的模擬訓(xùn)練，可快速準(zhǔn)確地指導(dǎo)介入操作，免去了反復(fù)造影給患者和醫(yī)務(wù)人員造成的放射傷害，縮短整個治療的時(shí)間，提高工作效率，有效提高TACE療效、減輕不良反應(yīng)。

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