胡 玲 蘇 雷 馮 佳 楊久宜

血液高凝狀態(tài)(hypercoagulable state)是由纖溶、抗凝、凝血系統(tǒng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等數(shù)種病理因素導(dǎo)致的功能失調(diào)；這種血液凝固性升高誘發(fā)的病理狀態(tài),有利于血栓的形成[1]。早在150年前，Trousseau研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者血液凝固性增高，隨后越來越多的研究顯示腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài),此類高凝患者并發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)極高。研究數(shù)據(jù)表明：炎癥與血栓形成存在網(wǎng)絡(luò)關(guān)系[2]。炎癥導(dǎo)致機(jī)體血液高凝狀態(tài)，同時(shí)血栓形成后的產(chǎn)物也可激發(fā)炎癥反應(yīng)。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種敏感的炎癥標(biāo)志物，受炎癥刺激后，患者機(jī)體SAA水平可急性反應(yīng)升高1000倍，本文通過研究155例腫瘤患者的Fib、D-D、PLT指標(biāo)與SAA水平關(guān)系，并分析SAA水平對(duì)惡性腫瘤患者血液高凝狀態(tài)的影響。

1 材料與方法

1.1 資料來源

惡性腫瘤組：2010年9月至2013年9月河北大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、放療科收治的惡性腫瘤患者，共155例，其中男性81例，女性74例，年齡28～76歲，中位年齡55歲，<60歲患者為青壯年組，共83例，≥60歲患者為老年組，共72例。所有惡性腫瘤患者診斷依據(jù)為病理細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)超聲、核磁共振、全身骨掃描及CT檢查結(jié)果將惡性腫瘤患者分為未轉(zhuǎn)移組(92例)和轉(zhuǎn)移組(63例)。未轉(zhuǎn)移組包括：22例肺癌、15例乳腺癌、14例結(jié)直腸癌、14例宮頸癌、8例胃癌、7例食管癌、5例卵巢癌、3例肝癌、2例前列腺癌、1例胰腺癌、1例腎癌。轉(zhuǎn)移組包括：19例肺癌、16例乳腺癌、11例結(jié)直腸癌、7例宮頸癌、5例胃癌、3例食管癌、1例卵巢癌、1例前列腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期口服或腸外應(yīng)用抗凝藥物者；具有明確血栓體征、心腦血管或外周血管性疾病患者；1個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷的患者；有潰瘍病史患者。對(duì)照組69例，男性38例，女性31例，年齡26～65歲，中位年齡 5 1 歲，均為河北大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心體檢的健康者，排除血栓性疾病病史且采血前1周無服藥史。

1.2 收集血液標(biāo)本

①凝血項(xiàng)目檢測(cè)：抗凝劑選用枸櫞酸鈉，真空采血管內(nèi)含抗凝劑0.3 ml，配比劑量為枸櫞酸鈉：血液量=1∶9，負(fù)壓采血管確保每次采血量為2.7 ml。采集患者清晨空腹靜脈血2.7 ml，均在2 h內(nèi)完成測(cè)定。②血小板檢測(cè)：選用EDTA二鉀抗凝管，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，均在2 h內(nèi)完成測(cè)定。③血清淀粉樣蛋白A檢測(cè)：選用促凝管，采集受檢者清晨空腹靜脈血3 ml，標(biāo)本在室溫下凝固2 h備用。

1.3 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法

血漿Fib檢測(cè)應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀(Stago 公司STA型)及其配套試劑盒(批號(hào)：B89835)。D-D檢測(cè)采用免疫比濁法，應(yīng)用全自動(dòng)血凝儀(Stago 公司STA型)及其配套D-D檢測(cè)試劑(批號(hào)：B89835)。按照Stago公司血凝儀和試劑盒說明書進(jìn)行操作。PLT檢測(cè)應(yīng)用血液細(xì)胞分析儀(日本Sysmex公司Sysmex Kx-21)進(jìn)行測(cè)定。SAA檢測(cè)采用免疫定時(shí)散射比濁法，應(yīng)用德靈公司儀器和試劑，將血液標(biāo)本4 ℃下，3 000 r/min離心10 min，離心半徑設(shè)定為15 cm，分離出標(biāo)本血清,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

老年惡性腫瘤組和青壯年惡性腫瘤組 FIB、PLT、D二聚體水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。老年惡性腫瘤組凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著高于青壯年惡性腫瘤組(P<0.05)。老年惡性腫瘤患者SAA水平顯著高于對(duì)照組和青壯年惡性腫瘤組(P<0.05)，青壯年惡性腫瘤組其水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移組和惡性腫瘤未轉(zhuǎn)移組 FIB、PLT、D二聚體指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，且轉(zhuǎn)移組各項(xiàng)指標(biāo)水平顯著高于未轉(zhuǎn)移組(P<0.05)，提示隨著腫瘤進(jìn)展，患者凝血系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)。轉(zhuǎn)移組患者SAA水平顯著高于對(duì)照組和未轉(zhuǎn)移惡性腫瘤組(P<0.05)，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移組SAA水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 各組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平測(cè)定結(jié)果

*為與對(duì)照組比較，P<0.05；#為與對(duì)照組比較，P<0.05；●為與青壯年組比較，P<0.05。

表2 惡性腫瘤患者各項(xiàng)指標(biāo)水平測(cè)定結(jié)果

注：*為與對(duì)照組比較，P<0.05；#為與對(duì)照組比較，P<0.05；●為與未轉(zhuǎn)移組比較，P<0.05。

老年組SAA水平與各項(xiàng)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)有顯著相關(guān)性(P<0.05)；轉(zhuǎn)移組SAA水平與其各項(xiàng)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)也有顯著相關(guān)性(P<0.05)；青壯年組SAA水平與其各項(xiàng)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)無顯著相關(guān)性；未轉(zhuǎn)移組SAA水平與其各項(xiàng)凝血指標(biāo)相關(guān)性發(fā)現(xiàn)也無顯著相關(guān)性；

3 討論

惡性腫瘤的發(fā)展及血液高凝狀態(tài)是相互促進(jìn)的雙向調(diào)節(jié)、惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致血栓的形成[3]。血栓栓塞事件頻頻發(fā)生于惡性腫瘤高凝人群中；患者機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活加速腫瘤細(xì)胞的增殖、分化過程，促進(jìn)了腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移[4]。篩選惡性腫瘤導(dǎo)致的獲得性易栓癥患者，并指導(dǎo)早期應(yīng)用抗凝治療，具有臨床意義。本研究顯示，惡性腫瘤組中凝血系統(tǒng)指標(biāo)Fib、D-D、PLT、SAA均顯著高于對(duì)照組，證實(shí)惡性腫瘤患者凝血系統(tǒng)功能明顯增強(qiáng)。血栓栓塞事件的發(fā)生提示該類惡性腫瘤患者預(yù)后差、生存時(shí)間短[5]。有研究顯示，增加機(jī)體血黏度可促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，在腫瘤轉(zhuǎn)移期，血黏度將進(jìn)一步升高，并在轉(zhuǎn)移過程中產(chǎn)生含腫瘤細(xì)胞的微小血栓，惡性腫瘤細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)的黏附等諸多環(huán)節(jié)均與高凝狀態(tài)相關(guān)，本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移組Fib、D-D、PLT、SAA水平高于未轉(zhuǎn)移組亦證實(shí)此項(xiàng)結(jié)論。SAA水平在惡性腫瘤轉(zhuǎn)移組患者與各項(xiàng)凝血指標(biāo)的水平顯著相關(guān)，而未轉(zhuǎn)移腫瘤患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)與SAA水平無顯著性相關(guān)，說明SAA水平可以反映轉(zhuǎn)移組惡性腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)。

血清淀粉樣蛋白A(serumamyloid A，SAA)為同一基因編碼，分子量為12 000，由104個(gè)氨基酸，是一組多形性載脂蛋白家族?；颊邫C(jī)體接受炎癥刺激后4～6 hSAA水平升高，在刺激24～48 h內(nèi)，患者機(jī)體SAA水平急性反應(yīng)升高1 000倍[6]，可達(dá)500～1 000mg/L。近年來，隨著深入研究血清淀粉樣蛋白A的生物學(xué)功能和基因調(diào)控蛋白結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)是SAA 1種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可在多種細(xì)胞因子直接或間接刺激下高表達(dá)，比C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)更 敏 感，是一類較CRP更敏感的炎性標(biāo)記物[7-8]。有研究結(jié)果顯示炎癥因子可促進(jìn)血液高凝狀態(tài)，血栓形成后產(chǎn)物也引起炎癥反應(yīng)[9]。本研究提示老年性老年惡性腫瘤患者血液高凝狀態(tài)顯著高于青壯年組和對(duì)照組，提示隨著腫瘤患者年齡增長，血液高凝狀態(tài)越明顯，這與Larry 等[10]發(fā)現(xiàn)一致。同時(shí)SAA水平在老年惡性腫瘤患者與各項(xiàng)凝血指標(biāo)的水平顯著相關(guān)，而青壯年惡性腫瘤患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)與SAA水平無顯著性相關(guān)，說明SAA水平可以反映老年惡性腫瘤患者高凝狀態(tài)。

目前有研究結(jié)果顯示SAA導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展的機(jī)制包括一下三方面：①結(jié)構(gòu)特點(diǎn)SAA除了含有RGD樣粘附結(jié)構(gòu)，還含有功能與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白類似結(jié)構(gòu)，能夠促使細(xì)胞粘附、增殖和轉(zhuǎn)移，從而參與惡性腫瘤發(fā)展進(jìn)程[11]；②誘導(dǎo)蛋白表達(dá)和促進(jìn)血管生成 基質(zhì)蛋白和血管是惡性腫瘤增殖和侵犯周圍組織的重要組成成份。在炎癥狀態(tài)下，SAA可以誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)和促進(jìn)血管生成[12-13]。③SAA可激活由TLR4介導(dǎo)的NF-KB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[14]。SAA特有的結(jié)構(gòu)和功能，使其在惡性腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移發(fā)揮關(guān)鍵作用。通過本次實(shí)驗(yàn)通過觀察老年腫瘤患者SAA均較對(duì)照組及青壯年組增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；惡性腫瘤轉(zhuǎn)移組SAA水平較對(duì)照組及無轉(zhuǎn)移組增高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明SAA水平可以反映老年腫瘤患者及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者血液高凝狀態(tài)。有學(xué)者研究表明，在乳腺癌、肺癌、肝癌、子宮內(nèi)膜癌及前列腺癌[15]等惡性腫瘤患者機(jī)體SAA均有不同程度升高，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致，其表達(dá)水平與惡性腫瘤的活動(dòng)期及侵襲轉(zhuǎn)移有明確相關(guān)性，可反映惡性腫瘤患者的療效及預(yù)后[16]。

綜上所述，SAA高表達(dá)提示老年惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，此環(huán)境有利于其機(jī)體內(nèi)血栓形成，促進(jìn)惡性腫瘤增殖、生長侵潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外，SAA在惡性腫瘤轉(zhuǎn)移組患者中高表達(dá)，并提示此類患者預(yù)后差。因此，測(cè)定腫瘤患者血清淀粉樣蛋白的水平，不僅可以協(xié)助篩選惡性腫瘤導(dǎo)致的獲得性易栓癥患者，并指導(dǎo)性應(yīng)用抗凝治療，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)性，還可以盡早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移傾向，對(duì)判定患者預(yù)后具有參考意義。

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