李海濤 許金鳳 黎春華

正確評(píng)估晚期癌癥患者的預(yù)后狀況，有利于臨床上選擇合適的方法治療惡性腫瘤[1]，尤其是對(duì)于接受姑息治療的晚期癌癥患者，可以進(jìn)一步提高其生存期的判斷準(zhǔn)確率，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，并且避免過(guò)度治療的發(fā)生[2-3]。本研究對(duì)60例行姑息治療的晚期癌癥患者預(yù)后狀況及其影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床決策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年9月我院接收的60例晚期癌癥患者，均有完整的臨床資料，且經(jīng)病理學(xué)檢查而確診為Ⅳ期患者。年齡為28～90歲，平均年齡為(62.25±5.31)歲，男性35例，女性25例。肺癌患者25例，婦科腫瘤患者15例，泌尿系統(tǒng)腫瘤10例，消化系統(tǒng)腫瘤患者6例，其他部位腫瘤患者4例。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、原發(fā)惡性腫瘤部位、轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、轉(zhuǎn)移病灶部位診斷、入院時(shí)的卡氏評(píng)分(karnofsky performance status，KPS)以及既往治療方法等一般資料信息，并收集患者是否出現(xiàn)惡液質(zhì)、腹脹、疼痛、出血、譫妄、呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、惡心嘔吐、納差、便秘、失眠以及體重下降等臨床癥狀，此外，收集患者入院第二天清晨采集的外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、血總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、堿性磷酸酶、血鉀、血鈉及血鈣等主要血液學(xué)指標(biāo)。記錄患者入院至死亡的時(shí)間。參照馬守東等[4]的方法，建立預(yù)后指數(shù)(prognostic index,PI)模型，中位值為0.62，計(jì)算2、4、8周的生存率與中位生存期(overall survival,OS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存期的計(jì)算采用Kaplan-Meier法，臨床資料采用百分比或中位數(shù)進(jìn)行表示，各臨床病理指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后狀況的影響的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)法，并將分析結(jié)果為P<0.05的因素納入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，均以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后指數(shù)患者的生存情況

60例患者的中位總生存期為16 d，隨著預(yù)后指數(shù)的上升，2、4、8周的生存率與中位生存期呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后指數(shù)患者的生存情況(例，%)

2.2 影響生存期的單因素分析

經(jīng)單因素分析后，不同的卡式評(píng)分、外周血白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、乳酸脫氫酶、白蛋白以及是否出現(xiàn)呼吸困難與譫妄等患者的中位總生存期對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響生存期的單因素分析/例

2.3 影響預(yù)后的多因素分析

采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，乳酸脫氫酶>500 U/L、血清白蛋白<30 g/L、卡式評(píng)分<30以及譫妄等是影響晚期癌癥患者的預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響預(yù)后的Cox多因素回歸分析

3 討論

晚期癌癥患者由于晚期癌癥患者的侵襲性高、惡性程度嚴(yán)重以及淋巴結(jié)受累廣泛[5]，再加上部分患者年齡較大，導(dǎo)致耐受性降低，故其預(yù)后往往較差。本組資料研究顯示，60例患者的中位總生存期僅為16 d，隨著預(yù)后指數(shù)的上升，2、4、8周的生存率與中位生存期呈下降趨勢(shì)，這與顧筱莉等[6]的報(bào)道結(jié)果相符，這進(jìn)一步證實(shí)了，行姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況較差，探討該類(lèi)患者預(yù)后狀況的影響因素，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早治療等均有重要的指導(dǎo)意義。

本研究對(duì)60例行姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況進(jìn)行單因素篩選與多因素分析后發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶>500 U/L、血清白蛋白<30 g/L、卡式評(píng)分<30以及譫妄等是影響晚期癌癥患者預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相同領(lǐng)域既往研究的部分結(jié)果相似。

從卡式評(píng)分方面分析，該方法已經(jīng)多次被證實(shí)與晚期惡性腫瘤的生存期存在顯著的相關(guān)性[7-8]，雖然仍無(wú)法排除臨床醫(yī)師主觀印象的干擾，但并不對(duì)晚期癌癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值造成影響，在本研究中，卡式評(píng)分<30的患者與卡式評(píng)分≥30的患者的中位總生存期對(duì)比差異十分顯著，因此，對(duì)行姑息治療的晚期癌癥患者進(jìn)行卡式評(píng)分，有利于對(duì)其生存期的判斷。

呼吸困難、譫妄等均是晚期癌癥患者常見(jiàn)的臨床癥狀，其中，呼吸困難具有反復(fù)發(fā)作、控制度較難等特點(diǎn)。本研究的單因素分析顯示，出現(xiàn)呼吸困難的患者的中位總生存期僅為20 d。此外，已有研究證實(shí)血紅蛋白的降低與呼吸困難具有顯著的相關(guān)性，而在本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血紅蛋白的降低對(duì)患者的預(yù)后造成影響，因此，仍有待進(jìn)一步探究。譫妄作為晚期癌癥患者比較常見(jiàn)的意識(shí)下降綜合征，已經(jīng)被證實(shí)與多種臨床因素的作用情況有關(guān)，在相關(guān)研究中，已經(jīng)根據(jù)患者是否存在譫妄癥狀而對(duì)生存預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了改進(jìn)[9]，但對(duì)譫妄癥狀的評(píng)估與臨床干預(yù)效果的關(guān)系，仍有待臨床研究。

從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面分析，在本研究中，不同的外周血白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、乳酸脫氫酶、白蛋白等指標(biāo)值范圍的中位總生存期對(duì)比差異十分顯著，而根據(jù)以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，相對(duì)臨床癥狀與卡式評(píng)分而言，其操作性及客觀性等均存在更大的優(yōu)勢(shì)。在既往的研究中認(rèn)為，外周血白細(xì)胞總數(shù)的上升是影響患者預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，在本研究中發(fā)現(xiàn)高達(dá)80.00%的晚期癌癥患者的外周血白細(xì)胞總數(shù)>11×109/L，且相比外周血白細(xì)胞總數(shù)≤11×109/L的患者，前者的生存期明顯下降，而淋巴細(xì)胞比例亦與外周血白細(xì)胞總數(shù)類(lèi)似，雖然二者均未被多因素分析證實(shí)為影響姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在臨床上仍可以通過(guò)對(duì)外周血白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞比例的檢測(cè)，作為患者的生存期進(jìn)行輔助判斷手段。在本研究中，無(wú)論是單因素分析還是多因素分析，血清白蛋白均為影響該類(lèi)患者預(yù)后狀況的顯著因子[10]，有研究指出，血清白蛋白能夠反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及炎性反應(yīng)情況，過(guò)低水平的血清白蛋白對(duì)患者的健康質(zhì)量影響較大，而乳酸脫氫酶的表達(dá)可能在一定程度上反映了腫瘤的負(fù)荷情況[8]，在本研究的多因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，乳酸脫氫酶>500 U/L是晚期癌癥患者的預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)該類(lèi)患者的乳酸脫氫酶、血清白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，有利于對(duì)其生存期進(jìn)行判斷。

由于本研究為回顧性研究，對(duì)患者的精神因素、社會(huì)因素等可能影響生存期因素，并未納入研究，還有待在今后的研究中進(jìn)行改進(jìn)。

綜上所述，行姑息治療的晚期癌癥患者的預(yù)后狀況較差，與臨床癥狀、卡式評(píng)分、乳酸脫氫酶及血清白蛋白等因素密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

[1] 曹懷剛.食管胃癌的靶向藥物治療進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2011,26(5):536-539.

[2] LOPEZ AR,MATEO RM,DEL POZO RR,et al.Validation of a survival prognostic score based on biological parameters in terminal cancer patients assisted by a Home Care Support Team〔J〕.Medicina Paliativa,2012,20(1):3-9.

[3] EGBERTS F,KOTTHOFF EM,GERDES S,et al.Comparative study of YKL-40,S-100B and LDH as monitoring tools for Stage Ⅳ melanoma〔J〕.Eur J Cancer,2012,48(5):695-702.

[4] 馬守東,肖建波,呂立麗,等.預(yù)后指數(shù)在外周T細(xì)胞淋巴瘤-非特指型預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(11):1216-1218.

[5] 張亞雷,歐陽(yáng)銘,郜 靚,等.晚期非小細(xì)胞肺癌臨床預(yù)后因素分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2010,50(17):78-80.

[6] 顧筱莉,成文武.晚期惡性腫瘤患者生存期影響因素的相關(guān)性分析〔J〕.中國(guó)癌癥雜志,2013,(9):759-764.

[7] KAO YH,CHEN CN,CHIANG JK,et al.Predicting factors in the last week of survival in elderly patients with terminal cancer:a prospective study in southern Taiwan〔J〕.J Formos Med Assoc,2009,108(3):231-239.

[8] CHEUNG WY,BARMALA N,ZARINEHBAF S,et al.The association of physical and psychological symptom burden with time to death among palliative cancer outpatients〔J〕.J Pain Symptom Manage,2009,37(3):297-304.

[9] STIEL S,BERTRAM L,NEUHAUS S,et al.Evaluation and comparison of two prognostic scores and the physicians’ estimate of survival in terminally ill patients 〔J〕.Support Care Cancer,2010,18(1):43-49.

[10] 于 晨,孫秀華,趙金波,等.晚期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后因素的回顧性研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(9):2691-2696.