舒 輝

膀胱癌尤其是肌層浸潤性膀胱癌的治療以往多采取膀胱根治術(radical cystectomy，RC)+盆腔淋巴結(jié)清掃的治療方案，但創(chuàng)傷較大。近年來隨著放、化療技術手段的不斷完善、儀器設備的不斷更新，治療從以往較為單一的手術方式逐漸發(fā)展為現(xiàn)在較為復雜的綜合療法，采用選擇性膀胱部分切除術(partial cystrctomy，PC)結(jié)合放、化療的方案，不僅可以提高患者的膀胱保留率，同時還能改善患者術后生存率，與根治性膀胱癌切除術無明顯差異[1]。我們結(jié)合我院近年來住院治療的浸潤性膀胱癌患者的臨床資料進行回顧性分析，對采用膀胱根治術治療與選擇性膀胱部分切除術治療的效果進行比較，分析其與患者預后生存率的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年5月至2010年5月收治的88例浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，多數(shù)患者以無痛性、間歇性、肉眼全程血尿為主要表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為鏡下血尿。所有患者住院期間均經(jīng)過膀胱鏡、盆腔CT/MR、病理活檢等輔助檢查明確診斷為浸潤性膀胱癌，術前準確評估腫瘤的大小、浸潤程度、與周圍組織粘連情況等，所有患者均未發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者意愿及手術耐受性分為根治性全膀胱切除術(對照組)和選擇性膀胱部分切除術(觀察組)，其中對照組21例，男性15例，女性6例，年齡25～81歲，平均年齡為(65.5±8.5)歲，平均病程為(7.9±5.1)個月；腫瘤數(shù)目≤3個為16例，腫瘤數(shù)目>3個為5例；腫瘤直徑≤3 cm有10例，腫瘤直徑>3 cm 有11例；病理分期中T2期7例，T3期12例，T4期2例。觀察組67例，男性45例，女性22例，年齡26～84歲，平均年齡為(66.2±8.8)歲，平均病程為(8.5±4.5)個月；腫瘤數(shù)目≤3個為49例，腫瘤數(shù)目>3個為18例；腫瘤直徑≤3 cm有31例，腫瘤直徑>3 cm 有36例；病理分期中T2期23例，T3期39例，T4期5例。2組患者在年齡、性別、病程、病理類型、腫瘤大小、腫瘤直徑等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃,觀察組患者采用選擇性膀胱部分切除術。對于浸潤肌層的局限性膀胱癌患者來說，要求切除膀胱壁的全層+盆腔淋巴結(jié)清掃。對于未浸潤至肌層的局限性膀胱癌患者來說，術中用電刀切除膀胱壁至深肌層即可，不用切除膀胱壁全層，并及時將病理送至病理科檢查，確認切緣陰性。結(jié)合患者具體情況，必要時行輸尿管再植術，術后3月通過TURB診斷是否有殘留的腫瘤，若在肌層發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留應立即行根治性膀胱切除術。所有患者術后半月內(nèi)接受以GC方案(吉西他濱+順鉑)和MVAC方案(甲氨喋呤、長春新堿、阿霉素和順鉑)為主的輔助性化療，為期3周，化療結(jié)束后繼續(xù)接受為期5周的盆腔局部的放射性治療，腎積水者除外。

通過Kaplan-Meier法比較2種不同手術方式對患者5年生存率、5年無病生存率的影響，通過單因素分析患者預后生存率與病理特征的關聯(lián)性。

1.3 隨訪

對本次所有住院治療的88例浸潤性膀胱癌患者的臨床資料進行詳細記錄，并在患者出院后進行定期隨訪，包括對患者進行尿脫落細胞學檢查、胸部X片、腹部和盆腔CT檢查。前一年每季度復查一次，以后每半年復查一次。記錄所有患者的相關內(nèi)容，統(tǒng)計所有患者的5年生存率、5年無復發(fā)生存率及5年癌特異生存率，中位時間為5年。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 14.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間各變量分布差異采用χ2檢驗，生存分析比較采用單樣本檢驗，應用Kaplan-Meier法計算患者術后5年總生存率、無病生存率、腫瘤特異生存率，對2組患者臨床病理資料用Wilcowon檢驗進行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術后基本情況的比較

觀察組患者術后發(fā)生腫瘤復發(fā)的有4例，行PC術切緣處術中冰凍提示陰性，術后出現(xiàn)膀胱痙攣32例，有19例伴有血性膀胱引流液，2例出現(xiàn)膀胱尿漏，對癥支持治療后全部緩解，平均住院時間為17天。對照組患者術后出現(xiàn)2例盆腔感染、2例麻痹性腸梗阻、1例機械性腸梗阻、1例膀胱尿漏、2例切口感染，對癥支持治療后，癥狀緩解，平均住院時間為20天。2組均未出現(xiàn)手術死亡病例。

2.2 2組患者術后的平均生存期及腫瘤特異生存率的比較

觀察組與對照組不同病理分期、不同分級腫瘤患者的術后平均生存期、腫瘤特異生存率比較具有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.05)。腫瘤分期、腫瘤分級對膀胱癌患者術后有一定的影響，低分級者平均生存期優(yōu)于高分級者，同時腫瘤特異生存率也較高。見表1。

表1 2組不同病理分期、分級患者在不同手術后平均生存期及腫瘤特異生存率的比較

2.3 膀胱部分切除患者的預后單因素分析

觀察組膀胱癌患者共67例，5年生存率、5年無復發(fā)生存率及5年癌特異生存率在性別、年齡、腫瘤數(shù)量、大小的比較中無顯著性差異(P>0.05)，單因素分析結(jié)果顯示影響膀胱癌預后的因素主要包括是否有淋巴血管侵犯及輸尿管再植。本組行盆腔淋巴結(jié)清掃術后發(fā)現(xiàn)有1例患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生存3個月。見表2。

表2 膀胱部分切除患者的臨床病理特點與5年生存的單因素分析

3 討論

膀胱癌屬于泌尿外科較為常見的惡性腫瘤之一，臨床上通常將其分為表淺性膀胱癌和浸潤性膀胱癌，而浸潤性膀胱癌惡性程度高、手術復雜、預后差、復發(fā)率及死亡率高[2]。采用根治性膀胱切除術是目前較為常用的手術方案，但該方案對患者術后生活影響極大。因此為保留患者正常的泌尿系功能，保留膀胱的選擇性膀胱部分切除術的適用范圍被擴大。對于浸潤性膀胱癌患者來說采取膀胱部分切除術，只是完整地去除膀胱腫瘤的病灶，避免了切除膀胱的全部壁層，維持患者正常的儲尿、泌尿的功能，但術后存在一定的復發(fā)率，單純的局部切除很難達到根治的效果，術后聯(lián)合必要的放、化療共同治療是顯著改善患者生存率的重要措施[3]。因此，盡管采用PC術術后患者復發(fā)率較RC術后患者復發(fā)率高，但結(jié)合輔助性放、化療后，其遠期生存率無明顯差異，但患者術后生活質(zhì)量得到明顯改善[4]。

近年來隨著治療方式的不斷完善，較RC手術PC手術得到越來越多的專家支持。一方面是因為RC手術盡管手術操作逐漸趨于成熟，但術后患者的遠期生存率仍然較低，其術后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率及病死率仍然處于較高的水平，對于患者的預后沒有顯著的改善[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后腫瘤復發(fā)率略高于對照組，而對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，與該觀點基本一致。另一方面，除了RC術具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和手術風險外，保留膀胱功能、減少對于男性患者正常性功能影響也是諸多專家重視的重要因素之一[6]。對于浸潤性膀胱癌患者來說，多數(shù)患者在診斷后就伴有不同程度的局部或者遠處的腫瘤轉(zhuǎn)移，采用RC手術只是單純的切除膀胱及病灶，對于患者的預后影響作用較小。相比而言采用PC手術聯(lián)合輔助性放、化療方案，不僅能夠保留患者的膀胱功能，而且在遠期療效上與RC手術不相上下[7]。本次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，2組患者術后5年生存率、5年無病生存率無明顯差異(P>0.05)，也證實了這一結(jié)果。對浸潤性膀胱癌患者采用膀胱部分切除術的適應證是：單發(fā)、位置適合、不伴發(fā)T1的T0期腫瘤[8]。但隨著輔助性治療的不斷完善，PC手術的適應證在實際上已不僅于此。即便是擴大PC術的適應證范圍，PC聯(lián)合輔助性放、化療治療浸潤性膀胱癌患者仍然能夠達到與RC相同的遠期療效[9]。從手術安全角度出發(fā)，對于術中診斷病理分期較低、同時不易行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，采用PC術既可以明確術后腫瘤的準確分期，同時可以切除潛在的轉(zhuǎn)移灶[10]。以往多數(shù)專家認為切口區(qū)域發(fā)生腫瘤的種植是阻礙PC術的重要影響因素，但隨著術者對于該問題的關注和重視以及臨床上無瘤技術的完善，術者在操作中注重對于周圍臟器及切口的保護，該并發(fā)癥已逐漸降低，近年來已經(jīng)很少有該并發(fā)癥的報道。相比RC手術，PC手術創(chuàng)傷小、操作簡單、安全、可靠，不僅能夠完整地切除病灶，降低腫瘤殘留率，同時該手術還能為術后進一步的治療提供參考[11]。馬寶杰等[12]報道認為，浸潤性膀胱癌采取PC術保留膀胱的方案是可行的，該手術不僅保留了膀胱的儲尿、泌尿功能，還可以明顯減少局部復發(fā)率，顯著改善患者術后的生存質(zhì)量。本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，主要影響膀胱癌患者手術預后的主要因素包括是否侵犯淋巴、血管，是否行輸尿管再植，而與患者的年齡、性別、腫瘤數(shù)量、大小意義不大。結(jié)果表明，對于發(fā)生脈管侵襲或施行輸尿管再植的患者來說，往往提示腫瘤具有潛在的轉(zhuǎn)移性可能，應積極應對，而年齡、性別、腫瘤大小等并非PC手術的禁忌證。

綜上所述，PC術作為一種創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少、安全系數(shù)高的保留膀胱手術，不僅具有獨特的手術優(yōu)勢，同時在聯(lián)合輔助性放、化療治療后，患者遠期的生存率與RC術也無明顯差異，值得臨床上進一步探究。

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