孫 陽

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外一科，遼寧 沈陽 110024)

骨質(zhì)疏松(OP)性椎體壓縮性骨折是OP的一種比較嚴(yán)重的后果，通常是僅受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即可發(fā)生骨折〔1〕，主要的治療手段有保守治療法和手術(shù)治療法。本文分析經(jīng)皮椎體成形木(PVP)與保守法治療OP性穿刺椎體壓縮性骨折患者的短期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2013年12月我院OP性椎體壓縮性骨折患者101例，PVP治療61例，保守治療40例。男35例，女66例；年齡52～89歲，平均73.1歲。腰椎骨折38例，胸椎骨折61例，胸腰椎同時(shí)骨折2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有疼痛、外傷史或者身高縮短病史；和(或)具有體格檢查肋間神經(jīng)痛；②胸腰椎正側(cè)位X線片(必要時(shí)加做過伸和過屈位)，椎體被壓縮至少20%或縮短超過4 mm〔2〕；③雙能X線法骨密度(BMD)測定T<-1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起椎體壓縮性骨折;②既往進(jìn)行過手術(shù)治療的OP性椎體壓縮性骨折。

1.2治療方案 保守治療組入院后常規(guī)臥硬板床制動，給予洛索洛芬鈉片(樂松)60 mg，2次/d口服或塞來昔布(西樂葆)200 mg，2次/d口服；同時(shí)給予鮭魚降鈣素50 IU，肌肉注射，1次/d；碳酸鈣600 mg 1次/d口服；維生素D3 400 IU，1次/d口服。同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉等。PVP治療組采用俯臥位，心電圖、血壓監(jiān)測，胸部及雙側(cè)髂部墊高，全部采用椎弓根入路穿刺，骨水泥量為3～5 ml，手術(shù)中監(jiān)測心電圖及氧飽和度。術(shù)前用細(xì)克氏針貼于皮膚，透視定位病椎椎弓根，劃線標(biāo)記，透視下以專用螺旋加壓注射裝置中穿刺針于棘突旁開2～3 cm，椎弓根9、10 點(diǎn)位置，針尖斜坡向中線穿刺保持外傾10°～15°刺入，穿刺中反復(fù)透視確定針的位置，術(shù)中反復(fù)詢問患者有無不適，穿刺成功后，調(diào)和骨水泥裝入專用注射器內(nèi)，緩慢注入，透視監(jiān)測水泥充盈情況，詢問患者有無特殊不適，至水泥凝固，拔針，局部紗布包扎按壓5 min止血。術(shù)后平臥半小時(shí)，第2天腰圍保護(hù)下下床活動。同時(shí)給予基礎(chǔ)治療，碳酸鈣1次/d，600 mg/次口服；維生素D3 400 IU 1次/d口服。

1.3療效評估 疼痛緩解情況分別在治療開始前(0 d)，24 h、7和30 d進(jìn)行視覺模擬評分法(VAS)評分。影像學(xué)評估于治療后3個(gè)月，采用相同體位再次攝片，比較椎體壓縮程度和骨折線是否消失等。觀察治療后的并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS12.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS 評分比較 保守治療組治療后24 h疼痛緩解不明顯，7 d緩解(P<0.05)，30 d減輕(P<0.05)。PVP組治療24 h、7、30 d疼痛緩解明顯(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分比較±s)

2.2兩組影像學(xué)評估比較 保守治療組90 d時(shí)37例(92.5%)骨折線消失；19例(47.5%)椎體高度較治療前增加。PVP組90 d時(shí)56例(91.8%)骨折線消失；55例(90.1%)椎體高度較治療前增加。

2.3兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 保守治療組30 d時(shí)有7例(17.5%)出現(xiàn)便秘、上呼吸道感染等并發(fā)癥。PVP組術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏6例(9.8%)。

3 討 論

在美國，每年大約有150萬次OP性骨折發(fā)生，其中有約50%是椎體壓縮性骨折，是髖部骨折的兩倍〔3〕。北京等地區(qū)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女中就有一位發(fā)生過脊椎骨折〔4〕。

OP性椎體壓縮性骨折通常屬于穩(wěn)定性骨折，傳統(tǒng)方法以非手術(shù)和保守治療為主〔5〕。近年來，發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法主要有PVP和經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(PKP)兩種方法。目前為止，對于急性痛性椎體骨折尚無明確的治療方案〔6〕。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療在疼痛減輕、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量等方面都較保守治療有優(yōu)勢〔7〕。同時(shí)也有學(xué)者〔8〕認(rèn)為盡管骨科醫(yī)生習(xí)慣于手術(shù)治療OP性椎體壓縮性骨折，但目前手術(shù)治療的證據(jù)并不充分，尚不能比較手術(shù)治療和保守治療的優(yōu)劣。保守治療的短期(30 d)并發(fā)癥較手術(shù)治療少〔9〕。手術(shù)治療較保守治療更快速緩解疼痛〔10〕。也有學(xué)者〔11，12〕認(rèn)為，手術(shù)治療療效證據(jù)并不充分，應(yīng)該在保守治療失敗后采取手術(shù)治療。

老年合并心肺疾病患者具有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，通常選擇保守治療。對于那些不能接受保守治療或者疼痛急劇加重的患者，可以采用手術(shù)治療。急性期以改善疼痛癥狀為主要治療目標(biāo)。應(yīng)用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。這類藥物有增加老年患者胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。鮭魚降鈣素類藥物可緩解因OP骨丟失引起的骨痛，同時(shí)可以減少因制動造成的骨丟失，具有比較好的鎮(zhèn)痛作用〔14〕。急性期癥狀改善以后，應(yīng)該注意抗OP治療〔15〕。目前國內(nèi)外的指南均肯定雙膦酸鹽類藥物是抗OP的一線用藥，主要目的是降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。唑來膦酸通過靜脈給藥，1次/年，療效確切，提高骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，使用方便，患者依從性好，可改善生活質(zhì)量〔16～19〕。缺點(diǎn)是給藥后2～3 d有發(fā)熱、肌痛等類流感樣反應(yīng)。

國外學(xué)者〔20〕對手術(shù)治療和保守治療進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，也肯定了保守治療的花費(fèi)相對手術(shù)治療明顯減低，但較手術(shù)治療相比有較高的再次住院風(fēng)險(xiǎn)。

4 參考文獻(xiàn)

1Kanis JA，Melton LJ III，Christiansen C,etal.The diagnosis of osteoporosis〔J〕.J Bone Miner Res，1994;4:368-81.

2Eastell R，Cedel SL，Wahner HW,etal.Classification of vertebral fractures〔J〕.J Bone Miner Res，1991;6:207-15.

3Marwick C.Consensus panel considers osteoporosis〔J〕.JAMA，2000;283:2093-5.

4中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011)〔J〕.中華骨質(zhì)疏松骨礦鹽雜志，2011；4(1)：2-17.

5Jerry LO.Vertebral compression fractures in the elderly〔J〕.Am Family Physic,2004;69(1):111-6.

6Umile GL，Mattia L.Osteoporotic vertebral fractures:current concepts of conservative care〔J〕.Briti Med Bull，2012;102:171-89.

7Anderson PA，F(xiàn)royshteter AB.Meta-analysis of vertebral augmentation compared with conservative treatment for osteoporotic spinal fractures〔J〕.J Bone Miner Res，2013;28(2):372-82.

8Longo UG，Loppini M,Denaro L,etal.Conservative management of patients with an osteoporotic vertebral fracture: a review of the literature〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2012;94(2):152-7.

9McCullough BJ，Comstock BA，Deyo RA,etal.Major medical outcomes with spinal augmentation VS conservative therapy〔J〕.JAMA Intern Med，2013；173(16):1514-21.

10Voormolen MH，Mali WP，Lohle PN.Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment:short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures.The VERTOS study〔J〕.AJNR, 2007;28(3):555-60.

11Kinkade S，Stevermer JJ.Vertebroplasty for osteoporotic fracture?Think twice〔J〕.J Fam Pract，2009;58(12):654-6.

12Kim DH，Vaccaro AR.Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment〔J〕.Spine J，2006;6:479-87.

13Wolfe MM，Lichtenstein DR，Singh G.Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs〔J〕.N Engl J Med，1999;340:1888-99.

14Knopp JA，Diner BM，Blitz M.Calcitonin for treating acute pain of osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review of randomized，controlled trials〔J〕.Osteoporos Int，2005;16:1281-90.

15Ullom-Minnich P.Pevention of osteoporosis and fractures〔J〕.Am Fam Physician，1999;60:194-202.

16Black DM，Delmas PD，Eastell R,etal.Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis〔J〕.N Engl J Med,2007;356(18):1809-22.

17Sambrook PN，Silverman SL，Cauley JA,etal.Health-related quality of life and treatment of postmenopausal osteoporosis:results from the HORIZON-PFT〔J〕.Bone,2011;48(6):1298-304.

18Lyles KW，Cathleen S，Magaziner JS,etal.Zoleronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture〔J〕.N Engl J Med,2007;357(18):1799-809.

19Black DM，Reid LR,Boonen S,etal.The effect of 3 versus 6 year of zoledronic acid treatment of osteoporosis:a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial(PFT)〔J〕.J Bone Miner Res,2012；27(2):243-54.

20Flug J，Hanford A.Vertebaral augmentation versus conservative therapy for emergently admitted vertebral compression deformities:an economic analysis〔J〕.Pain Physic,2013;16(5):441-5.