徐迎輝 金國華 葛俊煒 張潔函

(上海市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200137)

腦鈉肽(BNP)主要在心室心肌細(xì)胞合成及分泌，在左心室功能不全的患者中水平升高。研究表明，重度二尖瓣反流(MR)是一種進(jìn)展性疾病，心衰發(fā)生率甚至死亡率高〔1〕；通常出現(xiàn)充血性心衰、左心室功能不全時推薦外科手術(shù)治療〔2〕。對于沒有心衰癥狀以及左心室功能不全的患者，是否有早期手術(shù)治療適應(yīng)證，目前仍有爭議。有研究表明，伴MR的左室功能正常的患者血漿BNP升高〔3〕，但無癥狀的重度MR患者預(yù)后與血漿BNP的關(guān)系尚不明確。本研究擬探討B(tài)NP與左室功能正常的無癥狀重度MR的預(yù)后關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象 對2005年2月至2007年10月在我院心內(nèi)科門診就診的無癥狀的MR患者均行超聲心動圖、活動平板心電圖檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖檢查射血分?jǐn)?shù)>60%，有效反流面積(EROA)≥40 mm2，反流量≥60 ml/每搏。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動平板心電圖提示復(fù)雜性室性心律失常、病理性ST-T段偏移；聯(lián)合瓣膜疾病、缺血性MR、既往瓣膜或冠狀動脈手術(shù)、心肌疾病或心包疾病患者。共入選99例患者，男62例，女37例，年齡42～70〔平均(56±12)〕歲。其中88例為心臟退行性變，8例為風(fēng)濕性心臟病，3例為心內(nèi)膜炎后。

1.2方法 所有患者均應(yīng)用經(jīng)典的彩色多普勒超聲參數(shù)定量化表示MR程度。超聲心動圖由2位獨(dú)立的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查，且均不知曉患者臨床及生化數(shù)值。應(yīng)用PHILIPS 5500或7500(PHILIPS公司，Bothell Washington)彩色多普勒超聲診斷儀，S4經(jīng)胸探頭，融合頻率2～4 MHz，于標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長軸和心尖四腔切面進(jìn)行常規(guī)超聲心動圖檢查。應(yīng)用彩色多普勒血流會聚法測量EROA。超聲心動圖檢查后24 h采血，應(yīng)用經(jīng)典的免疫放射法測定BNP水平，使用美國博適Triage BNP檢測儀和Triage BNP測試板在室溫下于4 h內(nèi)完成檢測。

研究終點(diǎn)為隨訪期間出現(xiàn)心衰癥狀(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，需要長期藥物治療或者住院)或左心室功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)<60%)或死亡。由2位不知曉超聲心動圖臨床數(shù)據(jù)的研究者評估預(yù)后。

隨訪期間，每年隨訪1次，檢測血漿BNP水平及超聲心動圖。死亡或者接受外科手術(shù)者當(dāng)天檢查。

2 結(jié) 果

97例患者平均隨訪(30±8)個月，2例因聯(lián)系方式改變失訪。33例患者達(dá)到研究終點(diǎn)，2例心源性死亡；25例出現(xiàn)心衰癥狀，其中16例需長期藥物治療，另外9例需住院治療；6例左心室功能不全。11例患者因充血性心衰或左心室功能不全接受了二尖瓣手術(shù)，8例為二尖瓣修復(fù)，3例二尖瓣置換。這些接受手術(shù)的患者與其他達(dá)到研究終點(diǎn)的患者相比，臨床和超聲心動圖參數(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

從ROC曲線分析，BNP的最佳分界值為114 pg/ml(似然比為5.4，95%可信區(qū)間2.9～10.6)。BNP≥114 pg/ml組的患者出現(xiàn)研究終點(diǎn)發(fā)生率高(60% vs 6.4%，P<0.05)。Kaplan-Meier曲線分析，應(yīng)用BNP≥114 pg/ml可以辨別出現(xiàn)研究終點(diǎn)的高危患者(P<0.001)。見圖1。

在多變量的回歸分析中，BNP≥114 pg/ml是最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測研究終點(diǎn)的因子(OR4.8，95%可信區(qū)間3.1～12.1，P<0.001)。另外一個獨(dú)立預(yù)測變量為EROA>52 mm2(OR4.1，95%可信區(qū)間2.0～10.2，P<0.01)。

圖1 BNP≥114 pg/ml組與BNP<114 pg/ml組的生存曲線分析

3 討 論

BNP是由17個氨基酸環(huán)結(jié)構(gòu)的32個氨基酸組成〔4〕，是心房利鈉肽系統(tǒng)中的一員，具有利尿、排鈉、松弛血管平滑肌及降低血壓等作用，能對抗腎上腺素和腎素-血管緊張素系統(tǒng)。血漿BNP來源于心室，心肌壁壓力增加時釋放。BNP在左室功能不全的患者中升高，是心衰診斷的最佳生化指標(biāo)。

超聲心動圖一直是檢測MR嚴(yán)重程度和病因的標(biāo)準(zhǔn)方法，并能測定左心室收縮功能〔5〕。然而，它無法對反流的嚴(yán)重程度做出一個精確的定量評估。嚴(yán)重程度的定量評估目前基于反流分?jǐn)?shù)以及EROA的測定。左心室功能很難用于評估嚴(yán)重MR患者，這是因?yàn)樵谧笮氖夜δ芪蓙y的患者中，射血分?jǐn)?shù)仍能維持。按照美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會指南〔2〕，嚴(yán)重MR患者出現(xiàn)癥狀，或者無癥狀患者但左心室收縮末期內(nèi)徑>45 mm或EF<60%，提示左心室功能紊亂，推薦手術(shù)。無癥狀患者且左室功能正常的患者，早期手術(shù)是有爭議的，因?yàn)檫@些患者被認(rèn)為是低危的。但本研究表明，這些患者預(yù)后各異，有些患者是高危的，這與Pizarro等〔6〕的研究相符，這是因?yàn)楦鶕?jù)常規(guī)的超聲心動圖及臨床癥狀，早期左心室功能紊亂難以檢測，反流嚴(yán)重程度難以精確評估，并且早期心臟癥狀難以辨別。

BNP的釋放與心室壁的壓力增加有關(guān)，其水平與左心室壓力以及心臟疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。已有研究表明，血漿BNP與MR程度相關(guān)，隨著MR量的增加，血漿BNP數(shù)值顯著升高〔7，8〕。Watanabe等〔3〕在一項(xiàng)回顧性研究中指出，在血漿BNP>200 pg/ml的瓣膜疾病患者中，即使心臟功能完全正常，也推薦進(jìn)行瓣膜手術(shù)。在這些無癥狀MR患者中，非隨機(jī)研究表明，早期行瓣膜手術(shù)可降低心臟相關(guān)死亡率和偶發(fā)心衰住院治療發(fā)生率，從而降低長期心臟事件發(fā)生率〔9，10〕。早期手術(shù)可以避免主要并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以改善術(shù)后結(jié)果。已有報(bào)道，一旦左心室功能紊亂癥狀出現(xiàn)，術(shù)后長期預(yù)后不佳〔11〕。

為什么BNP升高可以預(yù)測無癥狀MR患者的預(yù)后呢？有研究中表明〔11〕，收縮末期內(nèi)徑和EROA反映了心室負(fù)荷和瓣膜疾病進(jìn)展后果。本研究中，EROA也是獨(dú)立預(yù)測因子，但BNP的預(yù)后價(jià)值更高。但其他研究表明〔12〕，利鈉肽與舒張和收縮末期內(nèi)徑、EROA和左房容量并無明顯相關(guān)。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，心室功能代償失調(diào)可以增加BNP的合成和分泌〔13〕。推測無癥狀患者的BNP數(shù)值可以敏感地反映出長期的容量負(fù)荷引起的心肌損傷。

綜上所述，左心室功能正常的無癥狀二尖瓣反流患者，BNP可以作為一個獨(dú)立而可靠的預(yù)后指標(biāo)，但尚需多中心大規(guī)模樣本研究證實(shí)。

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