田壽福 費 梅 陳愛平 熊佩華

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 蘇州 215007)

IgA腎病(IgAN)是目前我國腎小球腎炎中最常見的類型〔1〕，在我國腎活檢病人中IgAN的發(fā)病率甚至占到50％以上〔2〕，也是我國慢性腎衰竭的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)補體C3常與IgA共同沉積在IgAN患者腎小球系膜區(qū)〔3〕，提示補體C3參與IgAN的發(fā)病過程，但IgAN患者的臨床表現(xiàn)、病理檢查結(jié)果的嚴重程度和補體C3之間的相關(guān)研究仍然缺乏。本文分析腎活檢IgAN患者血清補體C3與臨床及病理的關(guān)系，探討血清補體C3在IgAN發(fā)病中的作用。

1 對象與方法

1.1病例選擇 入選的59例患者為2011年10月至2014年8月在我院住院并經(jīng)腎活檢診斷為IgAN的患者，男20例，女39例，平均年齡(51.15±10.92)歲。均排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、慢性酒精性肝硬化、病毒性肝炎等其他全身疾病所致的繼發(fā)性IgAN，同時排除腎盂腎炎、腎結(jié)石或藥物性間質(zhì)性腎炎等病史。

1.2病理學檢查 59例患者均在B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，穿刺獲得的腎組織標本均行常規(guī)固定、石蠟包埋、切片，分別行HE、PAS、PAM、Masson染色，常規(guī)行光鏡、免疫熒光和電鏡觀察。

1.3組織病理學觀察方法 參照Haas病理分級標準〔4〕對每例腎標本進行病理分級，Ⅰ級：輕微病變，無新月體，Ⅱ級：局灶節(jié)段性腎小球硬化樣改變，無新月體，Ⅲ級：局灶增殖性腎小球腎炎，可有新月體，<50％腎小球細胞增生，Ⅳ級：彌漫增殖性腎小球腎炎，可有新月體，>50％腎小球細胞增生，Ⅴ級：晚期慢性腎小球腎炎，超過40％腎小球可見球性硬化。同時參照Katafuchi半定量積分評分標準〔5〕：計算每例腎穿標本總積分，其中包括腎小球損傷積分(系膜增殖程度、節(jié)段損害、球性硬化)；腎小管間質(zhì)損傷積分(間質(zhì)炎性細胞浸潤、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮)；血管病變積分(血管壁增厚、玻璃樣變性)。

1.4臨床觀察指標 年齡、性別、病程、血紅蛋白(Hb)、24 h尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐(ACR)、血壓、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血白蛋白(ALB)，以及血清IgA、IgG、IgM、C3、C4。腎小球濾過率(eGFR)=170×(Scr)-0.999×(年齡)-0.176×(BUN)-0.170×(ALB)0.318×(0.762女性)。

2 結(jié) 果

2.1病理學觀察結(jié)果 Haas病理分級：Ⅰ級19例(32.2％)，Ⅱ級22例(37.29％)，Ⅲ級8例(13.56％)，Ⅳ級者6例(10.17％)，Ⅴ級4例(6.78％)。IgAN患者腎活檢病理包括HE、PASM、免疫熒光等檢測，見圖1。

2.2臨床觀察指標 患者24 h尿蛋白定量<1.0 g/d 32例(54.24％)；尿蛋白定量1.0～3.0 g/d 24例(40.68％)；尿蛋白定量≥3.0 g/d 3例(5.08％)。出現(xiàn)高血壓18例(30.51％)；出現(xiàn)腎功能不全者12例(20.34％)。

2.3C3與臨床指標 隨著Haas病理分級程度的增高，相應(yīng)患者的血肌酐、血尿素氮水平有不同程度的升高趨勢，同時eGFR、血清補體C3則呈下降趨勢，見表1。根據(jù)eGFR和BUN將IgAN患者分組，eGFR降低組患者血清C3水平較eGFR正常組明顯下降(P<0.05)，BUN升高組患者血清C3水平較BUN正常組明顯下降(P<0.05)。見圖2。

2.4IgAN患者血清C3與臨床指標的相關(guān)性分析 血清補體C3與eGFR、IgG、IgA、C4呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.265，0.257，0.322，0.42，P<0.05或P<0.01；與BUN呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.281，P<0.05。血清C3與Katafuchi(K)積分呈顯著負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.42，P<0.01。

表1 IgAN患者病理分級與臨床指標的比較

與正常組比較：1)P<0.05

3 討 論

IgAN是一組以腎小球系膜區(qū)IgA伴C3沉積為特點的原發(fā)性腎小球腎炎，目前普遍認為IgAN是受多個基因和環(huán)境因素影響的復雜性疾病，在病毒、細菌感染等環(huán)境因素的作用下，觸發(fā)并激活人體的免疫機制，包括補體系統(tǒng)的激活和體液免疫亢進，在腎小球系膜區(qū)形成了抗原抗體免疫復合物，介導了腎臟的損傷。同時，IgA腎病患者因自身體內(nèi)IgA1糖基化缺陷造成肝臟不能有效清除血清中的IgA1，導致血清中IgA1水平增多，增多的IgA1分子容易自身聚集或者形成免疫復合物在腎小球系膜區(qū)沉積，異常激活補體旁路途徑，導致C3沉積并形成膜攻擊復合物損傷腎組織，包括誘發(fā)系膜細胞的增殖和炎癥反應(yīng)從而引起IgAN〔6,7〕。

補體是一種存在于血清、組織液和細胞膜表面的一組經(jīng)活化后具有酶活性的蛋白質(zhì)，可以調(diào)節(jié)免疫及介導免疫病理的損傷性反應(yīng)，是體內(nèi)重要的效應(yīng)系統(tǒng)和效應(yīng)放大系統(tǒng)。血清中補體C3的含量最高，而且C3是補體系統(tǒng)中起關(guān)鍵作用的成分，補體激活的3條途徑均要通過活化C3得以實現(xiàn)〔8〕。近年來發(fā)現(xiàn)腎組織中C3的沉積與腎臟急性損傷的病理表現(xiàn)相關(guān)，如腎小球系膜細胞增生、炎癥細胞浸潤，甚至可能導致新月體形成、腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等，嚴重影響腎臟病患者的預(yù)后〔9～12〕。進一步研究發(fā)現(xiàn)血清補體C3與IgAN患者的預(yù)后相關(guān)，Kim等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)低C3血癥和系膜區(qū)C3沉積是IgAN患者腎損傷進展的獨立危險因素，并認為補體活化參與了IgAN的發(fā)病過程。Ishiguro等〔13〕發(fā)現(xiàn)血清IgA與C3的比值反映了IgAN的腎臟病理損傷嚴重程度，并與患者預(yù)后密切相關(guān)。

綜上，筆者認為血清補體C3水平能夠提示IgAN患者腎臟病理損傷程度以及腎功能水平，補體C3可能參與了IgAN的發(fā)病過程。同時也提示積極監(jiān)測血清補體C3水平能有助于了解IgAN患者疾病相關(guān)活動程度，為IgAN患者預(yù)后提供更準確的判斷，并為臨床尋找IgAN新的治療方向提供了理論依據(jù)。

4 參考文獻

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