李布艷 李艷霞 李 晴 楊 潔 謝志明 劉 琳

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三院腎內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

心血管疾病(CVD)是維持性血液透析(MHD)患者的主要并發(fā)癥和死亡原因之一，目前報(bào)道MHD患者CVD患病率高達(dá)86%〔1，2〕，因此，能早期診斷和合理防治具有重要意義。本研究探討MHD血清腦鈉肽(BNP)與心室結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院血液凈化中心的MHD患者30例，其中男18例，女12例，年齡(66.55±11.32)歲，透析齡(3.2±2.1)年，病因中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病7例，不明原因2例。①入選標(biāo)準(zhǔn)：行MHD治療1年以上，病情穩(wěn)定；②透析方式：均采用德國貝朗Diaiog+血液透析機(jī)、聚砜膜透析器(面積1.5 m2，一次性使用)及碳酸鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，血流量200～250 ml/min，低分子肝素鈉抗凝，每周透析3次、每次4 h，尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2；③常規(guī)治療藥物維持不變(如紅細(xì)胞生成素等)；④排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心力衰竭、肝臟疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤；入選前1個(gè)月發(fā)生急性心血管事件；近期手術(shù)史。收集在我院體檢中心健康體檢者20例作為健康對照組，男12例，女8例，年齡(63.78±10.59)歲，否認(rèn)肝臟病、腎臟病、心臟病、甲狀旁腺功能異常等病史，其肝、腎功能等檢查正常。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試對象均簽署知情同意書。兩組的年齡、性別差異無顯著意義，可以進(jìn)行比較。

1.2標(biāo)本采集 MHD患者在透析前空腹采集靜脈血；健康對照組于清晨空腹采集靜脈血。

1.3檢查方法 BNP采用雅培i-1000全自動免疫發(fā)光分析儀上測定；甲狀旁腺激素(iPTH)采用電化學(xué)發(fā)光法在羅氏e601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀上測定；鈣離子(Ca2+)、血磷(P)采用日立7600全自動生化分析儀測定，血紅蛋白(Hb)采用Sysmex XE-5000血細(xì)胞工作站測定。心臟超聲心動圖檢查采用PHILIPS-iE33彩色多普勒超聲心動儀，探頭頻率為3.5 MHz，由我院超聲科固定專人操作，對各組人員分別測量其左室舒張末期內(nèi)經(jīng)(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)經(jīng)(LVDS)、左室后壁厚度(LVPW)、空間隔厚度(IVST)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、右室內(nèi)經(jīng)(RV)等指標(biāo)，根據(jù)Devereux和Reichek公式計(jì)算LVMI。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，直線相關(guān)分析用Pearson法。

2 結(jié) 果

2.1兩組BNP、iPTH和P比較 BNP、iPTH、和P水平顯著高于健康對照組(P<0.01和P<0.05)；Hb明顯低于健康對照組(P<0.01)；Ca2+兩組無顯著差異(P>0.05)，見表1。相關(guān)分析顯示：BNP與P含量成正相關(guān)(r=0.364，P<0.05)，與Hb濃度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.416，P<0.05)，與iPTH(r=-0.133，P>0.05)，Ca2+(r=-0.095，P>0.05)無相關(guān)性。

表1 兩組血清BNP、iPTH、Ca2+、P、Hb指標(biāo)的檢測結(jié)果±s)

2.2兩組超聲心動圖結(jié)果比較 LVDS、LVMI、RV、LIDd、LVPW、IVST在MHD患者均大于健康對照組(P<0.01和P<0.05)，LVEF較明顯低于人健康對照組(P<0.01)，見表2。相關(guān)分析顯示：BNP與LVDd(r=0.381，P<0.05)、LVDs(r=0.384，P<0.05)、IVST(r=0.381，P<0.05)、LVPW(r=0.389，P<0.05)、LVMI(r=0.421，P<0.05)、RV(r=0.367，P<0.05)均呈正相關(guān)；與LVEF(r=-0.411，P<0.05)、Hb(r=-0.416，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)。

表2 兩組超聲心動圖檢測結(jié)果±s)

3 討 論

慢性腎臟病(CKD)患者腎功能發(fā)展到第5期，常需要接受血液凈化治療，而血液透析(HD)治療又是其常常被選擇的治療方式。在2008年歐洲心功能衰竭診治指南中BNP濃度用于確立心衰的指標(biāo)，由此血清BNP不但在冠心病、糖尿病心臟病等疾病診斷價(jià)值受到重視，同時(shí)在CKD合并心臟損害的診斷價(jià)值也倍受關(guān)注〔3～6〕。血中60%以上BNP來自于心室肌，當(dāng)心室容量、壓力負(fù)荷過重時(shí)分泌增多〔7，8〕。本組觀察表明，MHD患者血清BNP水平均高于健康對照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致〔9〕。本研究結(jié)果提示左心室腔增大是導(dǎo)致MHD患者心肌細(xì)胞分泌BNP主要因素，右心室腔增大也是導(dǎo)致血清BNP增高的主要原因。觀察中還發(fā)現(xiàn)，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，說明血清中BNP量增加可以直接反映出左心功能的變化。本組MHD患者心衰的臨床表現(xiàn)并不突出，然而LVEF均低于健康對照組，提示其左心功能已有損傷，但LVEF仍>50%，此時(shí)BNP水平已明顯高于健康對照組，這表明了BNP不僅能反映心臟結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)還是一個(gè)早期發(fā)現(xiàn)MHD患者心功能減退的敏感指標(biāo)。

本研究顯示Hb與LVMI負(fù)相關(guān)，BNP與 Hb呈負(fù)相關(guān)，國外相關(guān)研究證實(shí)Hb與左心室肥厚相關(guān)〔10，11〕，機(jī)制不詳，推測由于長期貧血，心臟期處于高動力狀態(tài)和相對缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致心室肥厚，甚至發(fā)展成心力衰竭，進(jìn)而引起B(yǎng)NP分泌增加。

文獻(xiàn)報(bào)道，Ca2+、P代謝失調(diào)加重大動脈硬化，使患者心血管事件發(fā)生和死亡率增加〔12〕。iPTH增高可以導(dǎo)致LVEF降低和增加左心室壁的厚度〔13〕，有觀察發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)高水平的iPTH是CKD患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔14〕，本組觀察也注意到iPTH明顯高于健康對照組，但BNP與iPTH和血Ca2+濃度均無相關(guān)性，而與P呈正相關(guān)，此結(jié)果與文獻(xiàn)觀察結(jié)果不一致，說明高水平iPTH導(dǎo)致MHD患者心臟改變尚需更大樣本的觀察。

4 參考文獻(xiàn)

1Foley RN,Parfrey PS,Harnett JD,etal.Clinnical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy〔J〕.Kidney Int,1995;47:186-92.

2侯凡凡，馬志剛，梅長林，等.中國五省市自治區(qū)慢性腎臟病患者心血管疾病的患病率調(diào)查〔J〕.中國醫(yī)學(xué)雜志，2005；85(7)：458-63.

3賀云嵐，鄔碧波，張黎明，等.血液透析患者腦鈉肽水平與左心功能不全及血容量負(fù)荷的關(guān)系〔J〕.中國血液凈化，2010；9(10)：546-9.

4鄔碧波，張黎明，唐 琦，等.腦鈉素與老年血液透析患者左心室重塑的相關(guān)性研究〔J〕.中國血液凈化，2009；8(2)：80-3.

5金 烈，韋鐵民，曾春來.血液透析前后血漿B型鈉尿肽的變化及對心力衰竭的診斷價(jià)值〔J〕.中華腎臟病雜志，2005；21(3)：160.

6黃占東，于續(xù)芳.腦鈉肽與血液透析患者容量變化的相關(guān)性分析〔J〕.臨床腎臟病雜志，2009；9(9)：411-2.

7Li Shuping.B-type natriuretic peptide and clinical application〔J〕.Modern Lab Med，2005；20(3):42-3.

8Doust JA,Pietrzak E,Dobson A,etal.How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure:systematic review〔J〕.BMJ,2005;330(19):624-5.

9Zoccali C,Mallamaci F,Benedetto FA,etal.Cardiacnatriuretic peptides are related to left ventricular massand function and predict mortality in dialysis patients〔J〕.J Am Soc Nephrol,2001;12(7):1508-15.

10Silverbeg D.Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2003;18(Suppl 2):7-12.

11Foley RN,Parfrey PS,Harnett JD,etal.Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy〔J〕.Kidney Int,1995;47(1):186-92.

12Block GA,Hulbert-Shearon TE,Leiv NM,etal.Association of serum phosphorus and calcium×phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients:a national study〔J〕.Am J Kidney Dis,1998;31(4):607-17.

13林 鑫，程世平，查 艷.慢性腎功能不全患者甲狀旁腺激素與左心室肥厚及收縮功能的關(guān)系〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2011；32(12)：1551-3.

14Bhuriya R,Li S,Chen CS,etal.Plasma prarthyroid hormone level and prevalent cardiovascular disease in CKD stages 3 and 4:an analysis from the Kidney Early Evaluation Program(KEEP) 〔J〕.Am J Kidney Dis,2009;53(Suppl 4):S3-S10.