張啟富

胸部放射治療是食管癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的主要治療措施，胸部惡性腫瘤進(jìn)行放射治療時(shí)不可避免的對(duì)心臟造成傷害。以往認(rèn)為心臟對(duì)放射線有較強(qiáng)的抵抗力和耐受力，但近年來(lái)臨床觀察表明胸部放療可引起不同程度的心臟損傷，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。心臟的放射性損傷也越來(lái)越受到人們的重視。若能提早發(fā)現(xiàn)急性放射性心臟損傷(RIHD)，及時(shí)治療，降低放射治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，就能大幅度提高患者生存質(zhì)量。因此明確急性放射性心臟損傷的發(fā)生條件、病理變化、引起急性放射性心臟損傷的劑量等臨床、物理因素對(duì)心臟的影響對(duì)放療科醫(yī)師來(lái)講具有極大的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2009年8月在我院接受放射治療的非小細(xì)胞肺癌和食管癌患者共212例。其中男性125例，女性87例。其中非小細(xì)胞肺癌患者124例，年齡40～70歲(中位62歲)；其中鱗癌67例，腺癌45例，中心型肺癌88例，周圍型肺癌32例。食管癌患者88例，年齡40～70歲(中位58歲)；男性59例，女性29例，Ⅱ期20例，Ⅲ期68例；均為鱗癌，胸上段癌8例，胸中段癌55例，胸下段癌25例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受三維放療；②經(jīng)病理學(xué)檢查和臨床影像學(xué)檢查確診；③KPS評(píng)分≥70分；④年齡≤70歲；⑤無(wú)嚴(yán)重心臟疾病史，能夠接受放射治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心臟病史，并在3個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作；②影像學(xué)檢查顯示有心包積液者；③放療前生化檢查心肌酶升高，心功能檢查示EF<60%。

1.3 放療方法及治療計(jì)劃

在放射治療前、放射治療后、放射治療90天內(nèi)分別檢測(cè)患者的心臟損傷情況，應(yīng)用NCI-CTCAE 3.0版對(duì)急性放射性心臟分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。患者應(yīng)用瓦里安21EX型加速器進(jìn)行三維適形、調(diào)強(qiáng)放療。靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)，GTV：肺內(nèi)腫瘤使用肺床勾畫，食管腫瘤使用縱膈窗勾畫。CTV：肺內(nèi)腫瘤GTV外擴(kuò)0.6～0.8 cm為CTV；食管腫瘤上下擴(kuò)張3 cm，軸向擴(kuò)張0.6～0.8 cm為CTV。PTV：肺內(nèi)腫瘤在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5～0.8 cm為PTV。計(jì)劃靶體積D9550～66 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，共25～33次，心臟勾畫包括心室、心房和心包，不包括冠狀動(dòng)脈組織及大血管。

1.4 對(duì)心臟物理因素的評(píng)價(jià)指標(biāo)

心臟最大劑量Dmax、平均劑量Dmean、最小劑量Dmin。心臟體積因素：V10、V20、V30、V40、V50、V60；心臟劑量因素：D10、D20、D30、D40、D50、D60、D70、D80、D90、D100。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

應(yīng)用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所不良反應(yīng)常見(jiàn)術(shù)語(yǔ)3.0版標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的影像學(xué)資料、RIHD臨床癥狀發(fā)生程度、肌鈣蛋白Ⅰ、心肌酶、心功能檢測(cè)指標(biāo)以及心電圖進(jìn)行急性RIHD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的綜合評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的比較，采用單因素分析進(jìn)行臨床、物理因素和心臟劑量體積相關(guān)影響因素分析。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察期內(nèi)發(fā)生RIHD共155例，總發(fā)生率為73.1%，均為1級(jí)RIHD，未發(fā)現(xiàn)2級(jí)及以上RIHD。其中心電圖異常143例(67.5%)、心肌酶升高29例(13.7%)，肌鈣蛋白Ⅰ升高23例(10.9%)，心包積液14例(6.6%)。143例心電圖異常主要表現(xiàn)為ST段抬高或壓低[76例(53.1%)]及竇性心動(dòng)過(guò)速[47例(32.9%)]，其次為右束支或房室傳導(dǎo)阻滯[13例(9.1%)]、房性期前收縮[5例(3.5%)]、心律不齊[2例(1.4%)]。

2.2 臨床因素與急性放射性心臟損傷發(fā)生的關(guān)系

單因素分析顯示，患者性別、年齡、KSP評(píng)分、吸煙史、化療史及心臟病史等均不是急性放射性心臟損傷發(fā)生的影響因素，見(jiàn)表1。

表1 臨床因素與急性放射性心臟損傷發(fā)生的關(guān)系/例

2.3 物理因素與放射性心臟損傷發(fā)生的關(guān)系

全組患者心臟受量Dmean(2342.5±1245.2)cGy，Dmin(302±271.4)cGy，Dmax(6201.2±1345.2)cGy，V40(24.2±18.5)%，V50(15.5±11.6)%，V60(5.8±5.4)%。單因素分析顯示心臟Dmax、V60是放射性心臟損傷發(fā)生的影響因素，見(jiàn)表2。

3 討論

放射性心臟損傷(RIHD)系由食管癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等胸部惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的心包、心肌等的損傷而引起的炎癥反應(yīng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道急性RIHD總發(fā)生率達(dá)70%[1]，輕者表現(xiàn)為血清酶譜升高，心功能降低，各種心律失常及心電圖異常，重者可引起心包填塞等嚴(yán)重危及生命的異常改變。本文就臨床、物理因素對(duì)放射治療對(duì)心臟急性損傷的影響因素進(jìn)行了研究，為放射過(guò)程中降低放射并發(fā)癥提供一定的參考。

目前，適形放療和調(diào)強(qiáng)放療等比較精確的的放療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，文獻(xiàn)報(bào)道放射治療引起心電圖異常的發(fā)生率高達(dá)28.7%～63.2%[2]。近年來(lái)臨床觀察表明心臟的抗輻射性并非如此，胸部放療可引起不同程度的心臟損傷[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道32例放射治療后出現(xiàn)心電圖異常改變的為13例，占40.6%，心臟損傷和受照射的體積及劑量有關(guān)[4]。胸部放療對(duì)急性放射性心臟損傷的程度與放療總劑量有關(guān)，一般認(rèn)為心臟60%的體積受照射后出現(xiàn)心包炎、全心炎的TD5/5為45 Gy，TD50/5為55 Gy[5]。當(dāng)心臟體積的60%收到照射時(shí)，劑量為40 Gy時(shí)，放射性心包炎的發(fā)生率為1%～5%；劑量超過(guò)50 Gy時(shí)，其發(fā)生率高達(dá)25%～50%。但在劑量不高于30 Gy時(shí)，極少引起心臟損傷?？梢?jiàn)在劑量>40 Gy是，隨照射計(jì)量的增加，心臟發(fā)病率增高。根據(jù)RTOG0617臨床研究，限制劑量為心臟接受40 Gy照射體積占總體積的百分比V40<100%，V45<67%，V60<33%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的直接照射左下肺癌比照射其他胸部腫瘤的心電圖異常發(fā)生率高，且放射劑量和心電圖異常發(fā)生率有相關(guān)性[6]。

表2 物理因素與急性放射性心臟損傷發(fā)生的關(guān)系

大量研究表明，放射性心包炎是常見(jiàn)的放射性心臟損傷[7]。Canney等[8]研究發(fā)現(xiàn)采用精確放療技術(shù)優(yōu)化后，心臟NTCP均值為(0.3±0.6)%(范圍為0～2%)。未采用技術(shù)優(yōu)化的患者，心臟NTCP均值為(7.4±5.6)%(范圍為0.6%～17%)，用精確放療技術(shù)后，預(yù)測(cè)晚期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率將減少23倍。在本研究中患者接受放射治療時(shí)，由于采用適形放療和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，心臟受量再設(shè)計(jì)計(jì)劃時(shí)就受到了一定的限制，但在發(fā)生急性放射性心臟損傷組，雖然V60均值僅為(6.5±5.9)%，V40為(26.1±16.9)%，劑量-體積因素顯著低于上述研究，但仍有6.6%的患者出現(xiàn)放射性心包炎，有報(bào)道稱心包積液和心功能的改變主要發(fā)生在心臟損傷晚期[9]，所以對(duì)一些長(zhǎng)期胸部腫瘤生存期患者的治療需要引起我們的足夠重視。

心肌受損時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)的各種酶釋放入血，引起一系列的血清酶學(xué)變化。臨床研究表明[10]乳腺癌和肺癌胸部照射50～60 Gy/5～6周完成，心肌酶譜異常發(fā)生率為28.5%，肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T對(duì)放射性心肌損傷的診斷具有更高的敏感性和特異性，本研究早期心肌酶升高29例(13.7%)，肌鈣蛋白Ⅰ升高23例(10.9%)。早期肌鈣蛋白Ⅰ和心肌酶異常發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)道的低，可能與制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)用三維放療技術(shù)限制心臟受量有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)識(shí)到心臟Dmax、V60是放射性心臟損傷發(fā)生的主要物理因素。未發(fā)現(xiàn)臨床因素對(duì)急性放射性心臟損傷的影響，這與王軍等研究結(jié)果一致[1]，但臨床因素的研究還需進(jìn)一步深入，我們才能做出正確的評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)。

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