史鵬麗，張維維，馬靈芝

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110032)

輸尿管結(jié)石是臨床常見的急腹癥之一。超聲具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性好及價格低廉等特點，目前已成為輸尿管結(jié)石的首選檢查方法。由于部分結(jié)石位于輸尿管中下段，經(jīng)腹部超聲檢查時需膀胱適度充盈方可顯示結(jié)石，同時腹部超聲受患者肥胖及腸內(nèi)積氣干擾等因素影響，使得經(jīng)腹超聲檢查對輸尿管中下段結(jié)石顯示困難。而經(jīng)陰道超聲探頭頻率高，圖像清晰，干擾因素少，有學(xué)者嘗試將腔內(nèi)超聲用于輸尿管下段結(jié)石的診斷[1- 3]。本研究對我院急診就診的34例女性患者采用經(jīng)陰道超聲檢查，并將其結(jié)果與經(jīng)腹部超聲進(jìn)行比較，以評價經(jīng)陰道超聲在診斷輸尿管中下段結(jié)石中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2012年1月至2013年3月急診就診患者34例，均為已婚女性，年齡23～66歲，平均43歲，臨床均排除其他急腹癥，擬診為輸尿管中下段結(jié)石。34例患者中，21例表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈疼痛并向會陰部放射，25例有明顯尿頻、尿急及肛門墜脹感，10例伴有肉眼血尿，14例伴惡心嘔吐；8例曾有泌尿系結(jié)石病史。所有病例患側(cè)腎區(qū)均有不同程度的扣擊痛及患側(cè)輸尿管走行區(qū)局部壓痛。出現(xiàn)癥狀至超聲檢查時間最長3 d，最短0.5 h，平均6.2 h。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE公司的LOGIQ7彩超儀，經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲探頭頻率分別為3.5 MHz、8 MHz。所有操作檢查及記錄均由同一名醫(yī)師完成。

1.2.2 方法 檢查前，先使用腹部探頭進(jìn)行盆腹腔掃查以排除其他急腹癥，并觀察有無腎積水及輸尿管擴(kuò)張。分別于膀胱適度充盈(膀胱內(nèi)尿量≥250 ml)及膀胱充盈不良情況下行經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲檢查。行經(jīng)腹超聲檢查時取仰臥位，掃查下腹部及盆腔；行經(jīng)陰道超聲檢查時取截石位，暴露會陰部，于陰式探頭頂端涂少量耦合劑，并套上兩個避孕套，將探頭送入陰道內(nèi)進(jìn)行掃查，均沿輸尿管中下段走行區(qū)仔細(xì)尋找有無強(qiáng)回聲團(tuán)(本研究掃查范圍限于自輸尿管壁內(nèi)段至其上方30 mm處[4])，記錄結(jié)石大小及其與輸尿管末端開口的距離長度。將兩種超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

34例輸尿管中下段結(jié)石患者均經(jīng)碎石或排石治療后證實，結(jié)石在超聲圖像上顯示為管狀無回聲內(nèi)的強(qiáng)回聲或略強(qiáng)回聲光團(tuán)(見圖1)，23例后方伴明顯聲影，7例后方伴弱聲影，4例后方未伴聲影(見圖2)。結(jié)石位于左側(cè)20例，右側(cè)14例，結(jié)石大小為2.6 mm×2.1 mm～13 mm×8 mm。其中24例患側(cè)腎臟輕度積水、患側(cè)輸尿管擴(kuò)張，10例未見腎盂分離。在膀胱適度充盈和膀胱充盈不良情況下，經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲兩組診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，結(jié)果見表1。

顯示輸尿管末端見范圍約10.2 mm×4.8 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)

圖1膀胱適度充盈時經(jīng)陰道超聲聲像圖

Fig1Thetransvaginalultrasoundsonogramwithadequatelyfilledbladdershowsstrongechoatthedistalendofureter，about10.2mm×4.8mm

顯示輸尿管末端見范圍約2.6 mm×2.1 mm略強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方未伴聲影

圖2膀胱充盈不良時經(jīng)陰道超聲聲像圖

Fig2Thetransvaginalultrasoundsonogramwithnone-filledbladdershowssummarystrongechoatthedistalendofureter，about2.6mm×2.1mm，withoutsoundshadowpone

表1經(jīng)陰道、經(jīng)腹超聲診斷例數(shù)及準(zhǔn)確率比較例

Tab 1 The comparison of number and accuracy rate between transvaginal ultrasound and transabdominal ultrasound case

注：括號內(nèi)為百分比

3 討 論

3.1 輸尿管結(jié)石的臨床特征

輸尿管結(jié)石是臨床急診中最常見的急腹癥之一，全球發(fā)病率4%～15%[5]。近年來，我國輸尿管結(jié)石的患病率逐漸上升，多見于中青年，臨床癥狀主要表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，通常為陣發(fā)性劇痛，可伴有局部放射痛、惡心嘔吐、出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿等。90%以上的輸尿管結(jié)石來自于腎臟，主要是由腎集合系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)石，而后進(jìn)入輸尿管而形成[6]，單側(cè)輸尿管結(jié)石多見，本組病例均為單側(cè)發(fā)病。由于輸尿管存在多處生理性狹窄，結(jié)石易停留或嵌頓于此，約70%的輸尿管結(jié)石位于下1/3輸尿管內(nèi)[7]。有研究顯示：當(dāng)結(jié)石直徑<4 mm時易于自然排出，其排出率94%～100%[5]；當(dāng)結(jié)石直徑為5～10 mm時，其自然排出率僅為25%～53%[8]，>0.6 cm的結(jié)石一般采取非保守治療[9]，因此，治療前結(jié)石位置、大小、形態(tài)及泌尿系梗阻程度的探測顯得尤為重要。

3.2 經(jīng)陰道超聲檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的臨床應(yīng)用價值

經(jīng)腹超聲已成為診斷輸尿管結(jié)石的首選檢查方法，其對輸尿管上段及第二狹窄處附近的結(jié)石顯示率較高，然而輸尿管中下段的結(jié)石因易受盆腔腸內(nèi)積氣、患者肥胖等情況干擾而難以顯示，需充盈膀胱將腸道內(nèi)氣體推移，減少干擾，并作為透聲窗顯示中下段輸尿管。本研究中在患者未憋尿時經(jīng)腹超聲的準(zhǔn)確率較低，當(dāng)膀胱適度充盈時其診斷準(zhǔn)確率明顯增加。通常囑患者飲水等待；不能飲水者，可采取向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水、口服甘露醇或肌肉注射速尿等方法使其膀胱充盈[10]。但膀胱不能過度充盈，以免引起輸尿管受壓及結(jié)石不易顯示；同時大部分患者癥狀較明顯，發(fā)作時疼痛難忍，無法飲水等待，亦不愿使用藥物，患者情緒急躁，等待過程中易出現(xiàn)糾紛。本研究結(jié)果顯示經(jīng)陰道超聲檢查的應(yīng)用可以明顯縮短患者等待及檢查的時間，減少患者痛苦，同時也可以清晰地顯示結(jié)石的大小和形狀等。

經(jīng)陰道超聲探頭頻率高，因此近場分辨率高。探頭在陰道內(nèi)緊貼陰道壁，使尿道、膀胱及輸尿管處于聲束近場，避免了腸內(nèi)積氣、腹壁脂肪層導(dǎo)致的衰減及充盈膀胱后產(chǎn)生的后方增強(qiáng)效應(yīng)的影響，圖像顯示清晰，定位結(jié)石準(zhǔn)確，測量精確，易于與周圍腸氣分辨，不易出現(xiàn)假陽性，可近距離觀察輸尿管管壁層次結(jié)構(gòu)、黏膜損傷程度、蠕動性、末端噴尿頻率、梗阻程度、與健側(cè)相對比等，而且無需等待膀胱充盈，無需特殊準(zhǔn)備，無痛苦，隨時可進(jìn)行檢查，尤其適合腎絞痛明顯而無腎盂分離的患者。無腎盂分離的結(jié)石多見于中下段輸尿管，由于結(jié)石較小，輸尿管產(chǎn)生不全阻塞，尿液可沿結(jié)石與輸尿管間縫隙流入膀胱而不產(chǎn)生腎盂分離，當(dāng)膀胱充盈不良時，經(jīng)腹超聲常常出現(xiàn)假陰性，因此應(yīng)同時結(jié)合經(jīng)陰道超聲檢查判斷有無輸尿管中下段結(jié)石，以防漏診，做到早進(jìn)行診斷與正確治療。本研究中有10例患者未見腎盂分離，膀胱充盈不良，但臨床癥狀明顯，經(jīng)腹超聲顯示為陰性，膀胱充盈良好后方可顯示結(jié)石，而經(jīng)陰道超聲于憋尿前、憋尿后均發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

經(jīng)陰道超聲還能發(fā)現(xiàn)極小的結(jié)石，本組病例中經(jīng)陰道超聲顯示最小的結(jié)石范圍為2.6 mm×2.1 mm，輸尿管的管徑在正常范圍內(nèi)，患側(cè)腎臟無積水，圖像顯示為在寬約3 mm的輸尿管末端有略強(qiáng)回聲團(tuán)，后方未見聲影，彩色多普勒顯示該處有偽閃現(xiàn)象；而無論膀胱充盈與否，經(jīng)腹超聲圖像上均未顯示該略強(qiáng)回聲團(tuán)及異常。

本研究認(rèn)為，無論經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果為陽性還是陰性，均有臨床指導(dǎo)意義。陽性結(jié)果時顯示輸尿管中下段的管狀液性回聲內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)，后方可伴聲影，輸尿管管壁清晰顯示，可明確結(jié)石的部位及大小、輸尿管黏膜的損傷、管壁水腫程度，還可清晰觀察膀胱及尿道內(nèi)有無結(jié)石、占位或異物等。筆者曾于臨床過程中應(yīng)用經(jīng)陰道超聲清晰顯示尿道內(nèi)異物(見圖3)。陰性結(jié)果時僅顯示輸尿管中下段的管狀液性回聲，而無強(qiáng)回聲顯示，亦未見輸尿管黏膜損傷，即可排除輸尿管中下段結(jié)石，若患側(cè)腎臟積水，可結(jié)合經(jīng)腹超聲觀察中上段輸尿管，尋找結(jié)石，若患側(cè)腎臟無腎盂分離，可排除輸尿管結(jié)石。行經(jīng)陰道超聲檢查時，還可同時觀察盆腔臟器情況，以排除婦科急腹癥。

顯示尿道及膀胱內(nèi)異物

圖3膀胱充盈良好時經(jīng)陰道超聲聲像圖

Fig3Thetransvaginalultrasoundsonogramwithwell-filledbladdershowscorpusalienumintheurinarybladderandurethra

3.3 經(jīng)陰道超聲檢查的局限性

經(jīng)陰道超聲具有很多優(yōu)點，但同時也存在一些局限性，經(jīng)期及未婚的患者該項檢查受到限制，可改用經(jīng)直腸超聲檢查，也能獲得同樣診斷效果。另外，經(jīng)陰道超聲檢查僅對輸尿管中下段及膀胱結(jié)石顯示良好效果，而對于輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石及腎積水程度的判斷還應(yīng)結(jié)合經(jīng)腹超聲檢查。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢查是快速診斷輸尿管中下段結(jié)石的一種理想的影像學(xué)檢查方法，易于被患者接受，尤其是癥狀明顯、憋尿困難的患者，也是診斷和排除泌尿系結(jié)石的一種重要的補(bǔ)充檢查方法，能夠更好地滿足臨床需要，值得在有條件的醫(yī)院推廣普及。

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