李英偉 吳振軍

(天津市咸水沽醫(yī)院內(nèi)科，天津 300350)

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，除累及冠狀動(dòng)脈〔1〕外，主要累及下肢周圍動(dòng)脈〔2〕，ABI是踝部動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)和肱動(dòng)脈收縮壓的比值，是一個(gè)診斷外周動(dòng)脈簡(jiǎn)單而有效的方法，其敏感度達(dá)96%，特異度達(dá)94%～100%〔3〕。如果患者靜息ABI≤0.9，無(wú)論患者有無(wú)下肢不適癥狀，即可診斷為下肢外周動(dòng)脈疾病(PAD)〔4〕。早期ABI的研究主要集中在下肢周圍動(dòng)脈硬化。本研究旨在探討ABI與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇天津市咸水沽醫(yī)院2011年10月至2013年7月以診斷和(或)治療為目的而行冠狀動(dòng)脈造影的386例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行靜脈溶栓者，(2)因急性ST段抬高型心肌梗死而行急診介入治療者，(3)既往有下肢血運(yùn)重建治療的患者，(4)因外傷、截肢、手術(shù)后及存在明確下肢血栓等原因不宜行ABI測(cè)量者，(5)存在多發(fā)性大動(dòng)脈炎、雷諾綜合征，原發(fā)性紅斑肢痛癥、血栓閉塞性脈管炎。入選者男201例，女185例，平均年齡57歲(40～75歲)，入院次日均行ABI檢測(cè)。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 包括患者性別、年齡、和冠心病主要危險(xiǎn)因素(高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病)。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史并正在藥物治療中，或收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往存在高脂血癥并在藥物治療中符合下列條件之一：總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L,甘油三酯(TG)1.7≥ mmol/L,低密度脂蛋白(LDL) ≥3.64 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL) ≤1.04 mmol/L。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病史并正在治療中，或符合下列條件之一：(1)存在典型糖尿病癥狀(多尿、多飲、多食、消瘦)+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；(2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)糖耐量試驗(yàn)中2 h PG≥11.1 mmol/L；對(duì)于(2)(3)條目需復(fù)查一次血糖予以證實(shí)，診斷才成立，對(duì)于存在心力衰竭、急性冠脈綜合征者需應(yīng)激期過(guò)后行糖耐量實(shí)驗(yàn)明確糖尿病診斷。所有血液標(biāo)本取自入院次日清晨空腹(禁食8～10 h)(存在應(yīng)激狀態(tài)者除外)。吸煙定義為目前正在吸煙和既往2年內(nèi)吸煙者。

1.2.2ABI的測(cè)定 采用福田公司VS-1000全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀測(cè)定ABI?；颊呷朐捍稳諟y(cè)定，休息10 min，平臥側(cè)定雙側(cè)ABI，采用較低一側(cè)作為研究數(shù)據(jù)，ABI ≤0.9定義為異常。

1.2.3冠狀動(dòng)脈造影 采用西門子AXiomArtisdFA血管造影機(jī)，多方位多角度行選擇性CAG，主要觀察左主干、左回旋支、左前降支、右側(cè)冠狀動(dòng)脈及其主要分支，由一名主任醫(yī)師和兩名副主任醫(yī)師共同進(jìn)行操作和診斷，未發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄和冠脈狹窄<50%者納入非冠心病組，前降支、左回旋支和右側(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%者冠心病組。根據(jù)左前降支、左回旋支和右側(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的血管支數(shù)分為單支、雙支、三支病變，將三支病變(包括左主干病變)計(jì)為嚴(yán)重病變，將其他冠脈病變計(jì)為輕度病變組。

2 結(jié) 果

2.1患者構(gòu)成特點(diǎn) 本研究所選患者中糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、男性比例分別為40.9%，48.1%,64.2%,65.0%,52%,患者平均有2.7項(xiàng)危險(xiǎn)因素，無(wú)危險(xiǎn)因素者為0例，所選病例糖尿病患者均為2型糖尿病。

2.2各組臨床資料比較 根據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分組，各組間僅糖尿病存在顯著差異，病變支數(shù)越多糖尿病比例越大,三支病變組ABI顯著降低，其他組之間無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 各組患者資料單因素分析

2.3ABI對(duì)冠心病和非冠心病的診斷價(jià)值 冠心病組(296例)ABI(0.95±0.33)與非冠心病組(90例)ABI(0.98±0.17)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.4ABI對(duì)冠心病雙支病變組和單支病變組的診斷價(jià)值 單支病變組(136例)與雙支病變組(85例)ABI比較無(wú)顯著差異(0.97±0.23 vs 0.93±0.11)(P>0.05)。

2.5ABI對(duì)嚴(yán)重冠心病組和輕度病變組的診斷價(jià)值 冠心病嚴(yán)重病變組(75例)和輕度病變組(221例)ABI值有差異，(0.82±0.15 vs 0.96±0.41，P<0.05)。

3 討 論

ABI早期研究主要集中在下肢外周血管疾病(PAD)，其基本原理是當(dāng)動(dòng)脈狹窄達(dá)到臨界值并導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注下降的程度與病變嚴(yán)重程度大概呈正比〔5〕。DSA是診斷PAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA作為有創(chuàng)檢查受到各方面限制，研究發(fā)現(xiàn)ABI診斷外周血管疾病與DSA比較有良好的相關(guān)性〔6〕。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)ABI能早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化，對(duì)預(yù)報(bào)缺血性腦血管疾病有重要價(jià)值〔7〕。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化作為全身動(dòng)脈硬化的一部分，與下肢動(dòng)脈、腦動(dòng)脈有著共同的發(fā)病因素。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人類健康，已成為我國(guó)人口死亡第二大原因〔8〕。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈硬化的直接方法〔1〕，但它作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，存在很多禁忌證，并且受到經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件的限制。ABI應(yīng)用逐漸得到重視，美國(guó)ATPⅢ已將根據(jù)ABI異常診斷的外周血管疾病定為冠心病的等危癥〔9〕，ABI降低是心腦血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還是總死亡率和心血管死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，ABI降低的患者冠心病死亡率增加3～6倍〔10〕。本研究顯示ABI在冠心病和非冠心病組無(wú)顯著差異，考慮與所選病例樣本小和所選患者存在多重動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素有關(guān)，同時(shí)與本地區(qū)醫(yī)學(xué)知識(shí)普及欠缺有關(guān)，因2型糖尿病、高脂血癥無(wú)典型臨床癥狀，病人的診斷率低，對(duì)治療的執(zhí)行度低，青少年吸煙率高，所選病例吸煙者煙齡多在15年以上，故所選病例中冠心病組與非冠心病組動(dòng)脈硬化均較高。本研究顯示ABI在嚴(yán)重冠心病組和非嚴(yán)重冠心病組存在顯著差異，國(guó)內(nèi)外研究同樣顯示ABI<0.9對(duì)三支病變有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值〔11，12〕。

這個(gè)結(jié)論對(duì)臨床幫助很大，對(duì)于心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死我們無(wú)法通過(guò)心電圖、心臟彩色多普勒等常規(guī)手段去判斷病變冠脈部位和嚴(yán)重程度，如果ABI<0.9，應(yīng)要考慮存在冠脈三支病變和(或)左主干病變，對(duì)于判斷病情嚴(yán)重性會(huì)有很大提示作用，因冠脈三支病變和左主干病變往往需要冠脈搭橋治療。如果在大型三級(jí)醫(yī)院，可以在冠脈造影時(shí)請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)可直接轉(zhuǎn)往心外科治療。如果在基層醫(yī)院，無(wú)冠脈造影設(shè)備，但ABI測(cè)量簡(jiǎn)單方便，如果患者存在典型冠心病表現(xiàn)(典型臨床癥狀和心電圖表型)，患者ABI<0.9，往往提示冠脈病變嚴(yán)重，存在猝死風(fēng)險(xiǎn)，要建議患者轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院行冠脈造影，以進(jìn)一步診治。

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