張 超

(南陽市中心醫(yī)院心血管外科,河南 南陽 473009)

目前，老年患者涉及的心臟瓣膜手術(shù)(CVO)逐漸增加〔1〕。據(jù)有關(guān)報(bào)道〔2〕表明，老年病患行CVO后手術(shù)死亡率高達(dá)15%左右。臨床上常采用CVO治療心臟病，且CVO后病患機(jī)體Mg2+、K+、醛固酮(ALD)、兒茶酚胺(CA)等電解質(zhì)及體液因子水平以及手術(shù)前后有關(guān)病理特點(diǎn)和處理方法對病患恢復(fù)具有非常重要的意義〔3〕。本文就相關(guān)影響因子給予分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2012年2月至2013年2月我院78例病患行CVO，以病變類型分為觀察組(40例)和對照組(32例)，其中男38例，女40例，年齡60～76〔平均(63.3±2.8)〕歲。兩組心功能分級〔4〕均是Ⅲ級。其中觀察組含男21例，女19例，年齡60～75〔平均(63.1±2.6)〕歲；左室的舒末內(nèi)徑(LVEDD)為36～80 mm，平均(58.7±21.6)mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)為35%～71%，平均(51.5±17.8%)；瓣膜病變中度損害29例，重度損害11例。對照組男17例，女23例，年齡61～76〔平均(63.5±3.1)〕歲；左室LVEDD 37～81 mm，平均(58.1±19.7)mm，EF為36%～70%，平均(52.3±16.8)%；膜病變中度損害27例，重度損害11例。兩組性別、年齡、病變程度以及LVEDD和EF等，均無差異顯著(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 對兩組在手術(shù)之前均用藥含鎂極化液和強(qiáng)心利尿以及血管擴(kuò)張類藥物治療7～10 d。手術(shù)中則以高鉀冷血停跳液順行灌注。觀察組實(shí)施二尖瓣置換以及三尖瓣成形手術(shù)，對照組則實(shí)施主動(dòng)脈瓣的置換手術(shù)。于術(shù)中以及術(shù)后對病患靜滴硝普鈉以及多巴胺等藥物。

1.3檢測指標(biāo) 檢測各時(shí)間病患心肌K+、Mg2+水平。ALD水平測定以東亞放免機(jī)構(gòu)所產(chǎn)試劑盒進(jìn)行，批變系數(shù)6.7%；以德國DSL公司所產(chǎn)試劑盒測定CA中去甲腎上腺素(NE，批變系數(shù)4.0%～6.1%)以及腎上腺素(N，批變系數(shù)4.6%～8.2%)。心肌組織從荷包縫線外右心房組織處獲得，通過硝酸溶解。以原子吸收分光光度儀測定心肌K+、Mg2+水平，因心肌組織右心房有關(guān)電解質(zhì)水平和左心室具有一定相關(guān)性，因此可通過右心房處標(biāo)本整體反映病患心肌電解質(zhì)水平〔5〕。

2 結(jié) 果

2.1兩組心肌K+、Mg2+水平對比 觀察組開胸之后心肌K+、Mg2+水平、手術(shù)中K+水平、關(guān)胸之前K+、Mg2+水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組血清及尿中K+、Mg2+水平變化情況對比 觀察組血清Mg2+在術(shù)后6、12、24 h水平均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組尿K+在術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后6、12、24 h均顯著高于對照組(均P<0.05)；觀察組尿Mg2+在術(shù)前，術(shù)后6、12、24 h水平均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組血漿ALD、CA水平對比 觀察組術(shù)中ALD水平、術(shù)后6、12、24 h NE水平均顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后12、24 h水平均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)中E水平，術(shù)后6、12 h水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表1 兩組心肌K+、Mg2+水平變化情況對比

表2 兩組血清及尿中K+、Mg2+水平變化情況對比

表3 兩組血漿ALD、CA水平對比

3 討 論

通常而言，實(shí)施CVO的病患K+、Mg2+等電解質(zhì)水平在機(jī)體中正確分布對其心肌保護(hù)更加有利，同時(shí)可強(qiáng)化心肌細(xì)胞膜有關(guān)穩(wěn)定性，降低心律失常等癥狀〔6〕。本研究結(jié)果符合陽世雄等〔7〕報(bào)道結(jié)果，觀察組心肌電解質(zhì)水平較低，在治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充有關(guān)電解質(zhì)；兩組心肌和血清中K+、Mg2+水平在術(shù)中時(shí)均達(dá)到最高，術(shù)后其水平下降，而尿中K+、Mg2+在術(shù)后6 h達(dá)到峰值，之后回落，這可能和含K+、Mg2+藥物的使用有關(guān)，隨著術(shù)后離子發(fā)生轉(zhuǎn)移，含量水平也因此而產(chǎn)生下降〔8〕。這也為二尖瓣病變患者需在術(shù)前長期足量地補(bǔ)充鉀鎂液，以提升心肌含量等治療方案提供依據(jù)〔9〕。同時(shí)，研究表明對病患補(bǔ)K+時(shí)更需積極補(bǔ)充Mg2+，由于低Mg2+能引發(fā)心律失常，只是在伴低K+時(shí)更加明顯〔10〕。且補(bǔ)Mg2+能迅速糾正病患心律失常，對細(xì)胞膜穩(wěn)定作用產(chǎn)生重大貢獻(xiàn)〔11〕。

此外，本研究表明觀察組需適當(dāng)予抗ALD制劑治療，而對照組CA含量較高應(yīng)及時(shí)改善循環(huán)情況，與易仁亮等〔12〕報(bào)道一致。這可能和兩組病患在手術(shù)及體外循環(huán)過程中促使腎素和血管緊張素以及ALD系統(tǒng)增加有關(guān)，而觀察組ALD水平在術(shù)前較高的原因可能是二尖瓣病變引發(fā)三尖瓣反流、肝淤血以及肝功能等下降。有報(bào)道〔13〕表明，95%的ALD均經(jīng)肝臟代謝。觀察組ALD水平術(shù)后仍然較高則可能因?yàn)槎獍瓴∽儾』加谛g(shù)前患有高ALD血癥〔14〕。在術(shù)前觀察組病患中NE水平低于對照組，這表明主動(dòng)脈病變病患在術(shù)前可能已有對外周血管形成收縮效果的病癥，例如高CA血癥，在手術(shù)以及體外循環(huán)等影響下，觀察組ALD水平始終低于對照組。

筆者在研究過程中結(jié)合臨床實(shí)際情況，得到一些治療經(jīng)驗(yàn)：(1)二尖瓣病變患者在圍術(shù)期予抗ALD制劑治療的必要性。例如以螺內(nèi)酯(安體舒通)或依那普利亦或纈沙坦等聯(lián)合使用效果更佳。在術(shù)前2 w對病患足量補(bǔ)充有胰島素的K+、Mg2+制劑，術(shù)后6～24 h可適當(dāng)加量補(bǔ)充。同時(shí)，術(shù)后也需補(bǔ)充硝普鈉藥物或者是硝酸甘油以減少負(fù)荷。(2)主動(dòng)脈瓣病變的患者在術(shù)后3～6 h可補(bǔ)充K+、Mg2+制劑，圍術(shù)期CA高水平者需用硝普鈉或酚妥拉明，以降低心臟負(fù)荷。

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