郭 棟 (邢臺市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054001)

骶骨腫瘤病患大都由于局部包塊及疼痛而就診，往往飲食規(guī)律較為紊亂，且攝食較少，引發(fā)身體消耗和體液的負(fù)平衡〔1〕。還有部分病患神經(jīng)系統(tǒng)亦受到影響，從而長期臥床，全身性血管張力降低，在麻醉之時很容易產(chǎn)生低血壓亦或循環(huán)衰竭，此類癥狀均會給麻醉操作帶來困難。而在手術(shù)之前對病患全身情況進(jìn)行改善則能使病患耐受手術(shù)，并為麻醉創(chuàng)造一定條件〔2〕。鑒于此，本文通過多階段控制性降壓(MSCH)以及低溫麻醉方案實(shí)施骶骨腫瘤切除術(shù)(EPT)進(jìn)行臨床評價。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2013年2月我院46例病患被確診為骶骨腫瘤病患〔3〕，其中男26例，女20例，年齡60～75〔平均(65.2±3.7)〕歲。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組和對照組各23例。其中觀察組男14例，女9例，年齡60～74〔平均(67.9±2.8)〕歲。含4例原發(fā)型脊索瘤;14例復(fù)發(fā)型脊索瘤;3例纖維肉瘤;2例轉(zhuǎn)移型腺癌。對照組男12例，女11例，年齡61～75〔平均(66.5±2.1)〕歲。含5例原發(fā)型脊索瘤;15例復(fù)發(fā)型脊索瘤;2例纖維肉瘤;1例轉(zhuǎn)移型腺癌。兩組共并發(fā)有原發(fā)型高血壓4例;冠心病2例;原發(fā)型糖尿病2例;輕度貧血2例;心肌缺血1例。兩組年齡性別以及病癥等方面對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對兩組病患實(shí)施麻醉，主要方法為在術(shù)前30 min行0.5 mg的藥物阿托品(產(chǎn)于北京雙鶴藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H11020766)以及0.1 g的苯巴比妥鈉(產(chǎn)于上海新亞藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H31020501)肌注。在入室之后開放外周及中心靜脈通路。而麻醉誘導(dǎo)采用1～2 mg的咪達(dá)唑侖(咪唑安定)，4 μg/kg的芬太尼(產(chǎn)于宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)，0.2 ～0.3 mg/kg的依托米脂(產(chǎn)于江蘇恒瑞藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H32022379)，以及1.5～2.0 mg/kg的琥珀膽堿(產(chǎn)于上海旭東海普藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H31020599)。在氣管插管之后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。而麻醉維持可選擇異氟醚藥物持續(xù)性吸入亦或異丙酚藥物以微注泵實(shí)施持續(xù)性靜脈注射，藥物芬太尼以及維庫溴胺酌情間斷性靜脈注射。降壓方案:對照組在術(shù)前10 min以尼卡地平(產(chǎn)于北京海燕藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20052608)藥物實(shí)施平行控制降壓，微泵從中心靜脈進(jìn)行輸注。藥物尼卡地平的劑量自8 μg·kg-1·min-1開始，到目標(biāo)血壓(即平均動脈壓設(shè)置為8.0～8.5 kPa)后，依照血壓變化情況調(diào)整相應(yīng)劑量。觀察組實(shí)施MSCH，待病患全身麻醉并平穩(wěn)之后，在對鼻咽溫度進(jìn)行監(jiān)測下，以冰屑行全身性降溫，亦或?qū)⒈胖迷诓』既淼拇笱苌蠈?shí)施降溫，待降到35℃時停止，對體溫續(xù)降2℃ ～3℃。術(shù)后以電熱毯為病患復(fù)溫。手術(shù)過程應(yīng)持續(xù)性吸入0.8% ～1.5%的異氟烷，并以微注泵輸注1.0%的硝普鈉溶液實(shí)施階段性降壓。行髂腹部以及骶尾部聯(lián)合性手術(shù)的病患分別取仰臥位以及俯臥位，術(shù)程是2個降壓階段。而行單一性俯臥位亦或側(cè)俯臥位術(shù)式者，分別將對瘤體背部周圍進(jìn)行分離以及對瘤體腹面離斷腫瘤時作2個降壓階段，在降壓間期需將血壓恢復(fù)到正常范圍。2個降壓階段中以手術(shù)用時長短(以＜1 h為限)劃分，其中適當(dāng)增加血壓。對于病患的降壓幅度應(yīng)≤40%基礎(chǔ)血壓，老年病患則≤30%，同時確保尿量≥50 ml/h。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 全部病患在麻醉之后于左側(cè)橈動脈實(shí)施穿刺置管并直接測壓，同時在右側(cè)的頸內(nèi)靜脈亦或鎖骨之下實(shí)施靜脈穿刺性置管，檢測中心靜脈壓(CVP)。以Detax-AS3型心電監(jiān)護(hù)儀對心電監(jiān)測(EKG)，脈搏氧監(jiān)測(SPO2)，呼吸末CO2(ET-CO2)以及吸氣/呼氣末端異氟烷濃度進(jìn)行監(jiān)測，同時包含尿量及鼻咽溫度〔4〕。少量病患酌情監(jiān)測血細(xì)胞容積(Hct)和血電解質(zhì)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病患血流動力學(xué)和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比 對照組與觀察組降壓過程中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均顯著低于降壓前，并且觀察組降壓過程中SBP與DBP水平均顯著低于對照組(均P＜0.05)。此外，兩組在降壓前、后以及術(shù)畢的心率(HR)、CVP、SPO2及ET-CO2等方面對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組降壓效能對比 觀察組達(dá)到目標(biāo)性血壓用時(84.4±5.0)s，平均出血量為(1 253.2±324.5)ml，均顯著少于對照組的(87.5±5.2)s，(1 520.3±415.6)ml(均 P＜0.05)。而停藥之后血壓恢復(fù)時長分別為(35.3±17.2)min、(34.1±16.1)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組病患血流動力學(xué)和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比(n，s，n=23)

表1 兩組病患血流動力學(xué)和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比(n，s，n=23)

與對照組比較:1)P＜0.05

SBPDBPHRCVPOSPOE組名 降壓階段 (kPa)(kPa)(次/min)(cmH2)2(%)T-CO2(kPa)觀察組 降壓前(1)17.9±3.2 11.8±2.7 85±14.85 6.51±0.19 98.51±＞0.05 0.423/＞0.05 1.109/＞0.05 0.13 4.79±0.35降壓過程中(2)10.7±2.21) 7.3±1.8 93±16.31 6.01±1.31 98.43±0.15 4.50±0.61術(shù)畢(3)16.3±3.6 10.2±2.5 92±17.13 6.38±0.44 98.70±0.14 4.32±0.24對照組 降壓前(4)17.8±3.3 11.9±2.6 86±14.78 6.53±0.15 98.54±0.16 4.81±0.33降壓過程中(5)11.8±1.4 8.5±1.3 95±15.77 6.47±0.81 98.45±0.17 4.65±0.22術(shù)畢(6)16.1±2.2 10.5±1.8 93±16.87 6.22±0.12 98.5±0.05 4.34±0.28(2)vs(1)t/P 值 8.892/＜0.05 6.651/＜0.05 1.739/＞0.05 1.182/＞0.05 1.933/＞0.05 1.978/＞0.05(5)vs(4)t/P 值 8.027/＜0.05 5.609/＜0.05 1.997/＞0.05 0.349/＞0.05 1.849/＞0.05 1.935/＞0.05(2)vs(5)t/P 值 2.023/＜0.05 2.592/＜0.05 0.423/＞0.05 1.432/

3 討論

臨床上，骶骨腫瘤四周血管非常豐富，特別是復(fù)發(fā)型腫瘤，往往破壞嚴(yán)重，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并且會引發(fā)大量出血〔5〕。加之部分病患還合并高血壓或冠心病以及貧血等各種全身型病癥，給麻醉操作增加困難〔6〕。以往有文獻(xiàn)〔7〕報(bào)道此類術(shù)式出血量＞4 000 ml，甚至可能接近10 000 ml，而較長時間低血壓可影響到全身臟器灌注，最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生功能損害，嚴(yán)重者可致衰竭。因此，降低術(shù)中失血量以及預(yù)防失血型休克，對重要臟器實(shí)施保護(hù)直接影響到手術(shù)成功率〔8〕。以往控制性降壓可作為一種主要手段對出血量進(jìn)行降低，但本文通過以MSCH方案進(jìn)行降壓并與以往手段降壓效果進(jìn)行對比，結(jié)果與金玲艷等〔9〕報(bào)道結(jié)果一致。這可能和病患自身各因素限制，例如高齡和冠心病以及高血壓、貧血等影響降壓效果，此外MSCH聯(lián)合低溫麻醉，能夠降低病患組織代謝率，提升機(jī)體耐受低血壓缺氧能力，特別是對上述各限制因素，能夠更加充分實(shí)施降壓有關(guān)。

此外，實(shí)施MSCH方案組達(dá)到目標(biāo)性血壓用時以及平均出血量均顯著少于對照組，與高宏等〔10〕報(bào)道一致。這可能和MSCH分階段實(shí)施可確保長時間手術(shù)對于降壓的相應(yīng)需要，而低溫手術(shù)又可有效減緩代謝，降低術(shù)中出血量，避免機(jī)體長期處在低血壓狀態(tài)有關(guān)。

而且，HR、CVP、SPO2及ET-CO2等指標(biāo)水平在本文兩組對比研究中未發(fā)生顯著性變化，這可能和本研究在術(shù)前對病患實(shí)施科學(xué)監(jiān)測與治療、且手術(shù)過程控制較好有關(guān)。然而，此4類指標(biāo)均是對骶骨腫瘤病患實(shí)施EPT的重要性監(jiān)測目標(biāo)，不可在監(jiān)測時遺漏。除此之外，對于有高血壓或冠心病以及術(shù)前檢查時表明心電有異常者需另行監(jiān)測心電圖，特別是在降壓時期應(yīng)監(jiān)測ST段。手術(shù)后期則需視情況糾正酸血癥，以避免內(nèi)環(huán)境紊亂而影響凝血及循環(huán)功能。

綜上，以MSCH方案以及低溫麻醉對骶骨腫瘤病患行EPT術(shù)式，術(shù)中出血量少，降壓效果好，值得臨床推廣。

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