吳秀玲 盧寶全 李永秋 徐靜紅 張艷紅 (唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000)

腦卒中后約2/3患者遺留運動功能的殘疾，從腦卒中康復(fù)的基本科學(xué)理論到多學(xué)科聯(lián)合共同致力于提高幸存患者的生活質(zhì)量〔1〕。額外物理治療減少了住院時間并顯著改善了行動靈活性、活動能力以及生活質(zhì)量。除物理治療外的其他聯(lián)合健康訓(xùn)練提供的額外服務(wù)所帶來的潛在收益可在未來的研究中闡明〔2〕針刺應(yīng)用于腦卒中的治療較早，但臨床試驗提示:針刺可能促進(jìn)腦卒中的康復(fù)〔3〕，但在運動功能康復(fù)方面沒有附加效果，而對患者殘疾程度的減輕有肯定效果。同時提出需要好的隨機對照臨床試驗進(jìn)一步證實〔4〕。本研究觀察針刺對老年部分前循環(huán)腦梗死(PACI)神經(jīng)運動功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例均為連續(xù)河北省唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科60～75歲患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，根據(jù)數(shù)字的隨機排列表等量隨機分成四組，對照組、針刺組、康復(fù)組、針刺+康復(fù)組。除給予患者藥物治療外，給予患者針刺或康復(fù)等治療，康復(fù)評定NIHSS評分。四組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合全國第4屆腦血管會議腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且初次發(fā)病;②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實;③NIHSS評分5～15分;④年齡60～75歲，癱瘓肢體肌力3級以下;⑤發(fā)病1 w內(nèi)，生命體征平穩(wěn);⑥發(fā)病前生活能自理;⑦知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)臟及其他疾病;②有腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等引起的腦卒中;③嚴(yán)重意識障礙患者;④腦梗死病程超過2 w;⑤既往有其他疾病以致生活不能自理;⑥對針刺不能耐受;⑦語言理解有嚴(yán)重障礙。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療 四組均予對癥治療，如降壓、降糖、降脂、脫水降顱壓、保護(hù)心臟、預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍、抗凝或靜脈溶栓治療等。四組常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20050059)100 mg，每日1次口服。

表1 患者的一般資料比較(n=30，s)

表1 患者的一般資料比較(n=30，s)

組別 性別(n)男18 12 66.16±8.09 3.17±2.53 21 12 7 15針刺組 20 10 65.98±7.63 3.47±3.53 19 13 9 14康復(fù)組 19 11 67.18±9.63 3.21±2.61 22 12 8 15針刺+康復(fù)組高脂血癥對照組女年齡(歲)發(fā)病至入組(d)并發(fā)癥(n)高血壓 糖尿病 冠心病21 9 65.18±9.63 3.39±3.61 20 14 8 15

1.4.2 針刺治療方法 予針刺治療。主穴:百會、三陰交(雙)、太溪(雙)、血海(雙)、豐隆(雙)、足三里(雙)。配穴:半身不遂加肩髃、曲池(曲澤)、合谷、風(fēng)市、解溪、太沖，構(gòu)音障礙加金津、玉液，配穴取偏癱側(cè)穴位。針具規(guī)格:0.35 mm×40 mm、0.35 mm×25 mm 、0.35 mm×75 mm 毫針。操作:患者取仰臥位。百會平刺15 mm，采用平補平瀉法;三陰交直刺30 mm，采用補法;太溪直刺15 mm，采用補法;血海直刺25 mm，采用平補平瀉法;豐隆直刺30 mm，采用瀉法;足三里直刺30 mm，采用補法;肩髃、曲池、曲澤直刺25 mm、合谷直刺15 mm、風(fēng)市直刺40 mm、解溪直刺15 mm、太沖直刺15 mm，配穴均采用平補平瀉法;金津、玉液點刺出血。補法為進(jìn)針得氣后，捻轉(zhuǎn)角度小，用力輕，頻率慢，操作時間短;瀉法為進(jìn)針得氣后捻轉(zhuǎn)角度大，用力重，頻率快，操作時間長;平補平瀉介于二者之間。治療時間:發(fā)病第1個月，1次/d，5次/w，針刺得氣后每次留針30 min，5～6 min行針1次;發(fā)病第2～3個月，3次/w，針刺得氣后每次留針30 min，5～6 min，3個月為1個療程，1個療程后停止針刺治療。參與試驗的針刺醫(yī)師均為全日制高等醫(yī)學(xué)針灸本科以上學(xué)歷，從事臨床工作5年以上的主治醫(yī)師。

1.4.3 康復(fù)治療方法 入組后沒給予患者床旁康復(fù)及護(hù)理方法(PT)，作業(yè)治療(OT)等治療，內(nèi)容:良肢位的擺放，以抵抗上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣，臥位要患側(cè)與健側(cè)交替，以患側(cè)臥為主;四肢關(guān)節(jié)的主被動訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動的順序為先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，幅度由小到大，循序漸進(jìn)，以達(dá)到完全屈曲和伸直;主動運動訓(xùn)練，包括床上翻身，移動訓(xùn)練，側(cè)位支撐訓(xùn)練和橋式運動訓(xùn)練;平衡訓(xùn)練，包括坐位平衡和立位平衡;步行訓(xùn)練，有平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練，獨立步行訓(xùn)練;上肢功能訓(xùn)練，上肢的前舉后伸上抬訓(xùn)練，肘腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，握掌伸指，拇指的背屈外展;作業(yè)訓(xùn)練，主要進(jìn)行滾筒，木釘板，簡單工具操作和日常生活活動能力訓(xùn)練。后期(第3個月)對患者進(jìn)行強制性運動療法(CIMT)訓(xùn)練。根據(jù)患者情況選擇具體康復(fù)內(nèi)容，發(fā)病第1個月，1次/d，5次/w，每次30 min;發(fā)病第2～3個月，3次/d，3個月為1個療程。PT/OT治療師均經(jīng)過中國康復(fù)中心培訓(xùn)且工作5年以上的治療師。

1.5 觀察指標(biāo) 由3名不了解試驗設(shè)計的醫(yī)生進(jìn)行盲法評定，對每例患者在入選時、治療1、3個月及治療后6個月對患者進(jìn)行神經(jīng)運動功能評定，使用的神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)量表是預(yù)測卒中轉(zhuǎn)歸的一種有效工具，已廣泛用于急性缺血性卒中嚴(yán)重程度的評價，滿分42分。分值越低癥狀越輕。在整個隨訪期間，無1例失訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用s表示，組間比較采用單因素方差分析及獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

入組時四組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，第1、3、6個月四組間有統(tǒng)計學(xué)差異，其中對照組與其他3組比較均有顯著差異(P＜0.05)。見表2。針刺組與康復(fù)組在第1個月NIHSS評分有顯著性差異(P＜0.05)，第3、6個月NIHSS評分均無顯著性意義(P＞0.05)。

表2 4組NIHSS評分比較分(n=30，s)

表2 4組NIHSS評分比較分(n=30，s)

與對照組比較:1)P＜0.05，與針刺組比較:2)P＜0.05;與康復(fù)組比較:3)P＜0.05

10.60±1.58 10.10±2.10 8.16±2.56 4.46±2.20針刺組 10.86±1.38 7.83±1.461) 5.75±1.641) 2.73±0.981)康復(fù)組 10.60±1.54 9.36±2.261)2)6.46±1.591)2)2.23±1.101)2)3)針刺+康復(fù)組 10.44±1.59 8.03±1.921)2)3)3.63±1.441)2)3)1.23±1.071)2)3)個月對照組組別 入組時 第1個月 第3個月 第6

3 討論

PACI是大腦中動脈遠(yuǎn)段主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引起的中、小梗死。據(jù)文獻(xiàn)報道患者運動功能的恢復(fù)，與卒中后肢體肌力的分級密切相關(guān)，指出腔隙性腦梗死住院期間恢復(fù)較好〔5〕。在以前對腦卒中OCSP分型臨床觀察中發(fā)現(xiàn)針刺促進(jìn)部分前循環(huán)腦梗死的恢復(fù)〔6〕。本研究主要進(jìn)一步比較針刺與康復(fù)在促進(jìn)腦卒中后運動功能恢復(fù)方面的效果，因病例數(shù)相對較少，為更具有可比性，僅選擇部分前循環(huán)病例。針刺選穴以主穴、配穴形式確立針刺處方，針刺的原則為脾腎雙補，逐瘀化痰，醒腦開竅，同時根據(jù)具體情況加以配穴治療。康復(fù)手法按照目前國際公認(rèn)的康復(fù)手法，予Bobath治療技術(shù)，本體感受性神經(jīng)肌肉易化療法技術(shù)，Rood治療技術(shù)，后期強制運動。這些前期治療技術(shù)(易化技術(shù))，根據(jù)患者具體情況選擇性應(yīng)用，早期床旁進(jìn)行之后康復(fù)室站床，步態(tài)姿勢、作業(yè)訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，后期(第3個月)對患者進(jìn)行體力、耐力訓(xùn)練，同時進(jìn)行(CIMT)訓(xùn)練。據(jù)文獻(xiàn)報道強制性運動療法聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)患者可能受益〔7〕;改良的強制性運動療法能減少殘疾，增強上肢自發(fā)的運動功能，同時需要進(jìn)一步臨床研究〔8〕。本研究表明治療PACI建議急性期應(yīng)用針刺治療，軟癱期過后建議進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療，二者結(jié)合更有利于部分前循環(huán)梗死患者的康復(fù)。Bruce等〔9〕也建議有嚴(yán)重神經(jīng)功能損害的腦卒中患者可以在急性期及恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)治療，其康復(fù)方法的有效性早已被世界公認(rèn)，同時也列入我國2010腦卒中康復(fù)指南。

綜上，針刺像康復(fù)手法一樣能促進(jìn)PACI患者神經(jīng)功能康復(fù)，在腦梗死軟癱期針刺效果很可能優(yōu)于康復(fù)手法，二者結(jié)合很可能有利于PACI患者的康復(fù)。

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