張 明 趙恒軍 王楠婭 袁長(zhǎng)吉

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

射頻消融(RFA)治療作為原發(fā)性肝癌重要的治療手段之一，其中在超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮RFA治療應(yīng)用尤為普遍。常規(guī)超聲有其快捷、方便等優(yōu)點(diǎn)，但獲得的血流動(dòng)力學(xué)信息有限，不能更好、準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行實(shí)時(shí)治療范圍的界定與療效監(jiān)測(cè)。近年來(lái)超聲造影的進(jìn)步，提高了超聲檢測(cè)肝臟腫瘤內(nèi)微血流信號(hào)的準(zhǔn)確性〔1〕，可彌補(bǔ)常規(guī)超聲的局限，為RFA術(shù)提供更有價(jià)值的信息〔2〕，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤、確定性質(zhì)，對(duì)腫瘤治療滅活程度的診斷及RFA的評(píng)價(jià)具有高度敏感性和特異性〔3〕。本文通過(guò)臨床歷史性對(duì)照研究，分析RFA術(shù)前后行超聲造影術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入2012年9月至2013年6月吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心70例經(jīng)增強(qiáng)CT或(和)MRI及病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌的患者，符合以下：①腫瘤最大直徑<7 cm；②腫瘤數(shù)目≤3個(gè)；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；④血小板計(jì)數(shù)>6×107/L，并經(jīng)過(guò)肝癌多學(xué)科會(huì)診適合進(jìn)行肝癌RFA治療。同時(shí)選取2011年5月至2013年8月同樣符合上述條件且采用普通超聲引導(dǎo)的RFA治療的74例原發(fā)性肝癌患者作為歷史對(duì)照。超聲造影組男57例，女13例；年齡39～83〔平均(59.1±9.0)〕歲；腫瘤直徑0.7～5.5 cm，平均(2.51±0.94)cm；腫瘤數(shù)量單發(fā)55例，多發(fā)15例；術(shù)前高AFP 46例；Chlid分級(jí)A級(jí)55例；B級(jí)15例。74例常規(guī)超聲組(回顧性對(duì)照組)于常規(guī)超聲下行RFA，其中男57例，女17例，年齡37～86〔平均(60.1±10.2)〕歲，腫瘤直徑0.7～5.6 cm，平均(2.60±1.09)cm；腫瘤數(shù)量單發(fā)57例，多發(fā)17例；術(shù)前AFP47例，；Child分級(jí)A級(jí)55例，B級(jí)19例。兩組病例臨床特點(diǎn)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2儀器與方法

1.2.1方法 兩組患者均于術(shù)前行肝臟病灶常規(guī)超聲定位，選定病灶視野切面，并記錄。之后常規(guī)超聲組行RFA術(shù)。研究組行實(shí)時(shí)超聲造影，注入造影劑后觀察3 min，觀察造影劑分配方式、強(qiáng)度，再次確定病灶位置、大小后RFA術(shù)。術(shù)后5 min左右再次按照上述方式行超聲造影檢查，觀察腫瘤有無(wú)增強(qiáng)信號(hào)，若滅活程度不徹底，可再次行RFA術(shù)。RFA治療后行術(shù)后臨床觀察。

1.2.2儀器 超聲儀器采用LOGIQ E9彩超診斷儀是來(lái)自GE(美國(guó)通用電氣)的超聲診斷設(shè)備， 應(yīng)用編碼造影劑諧波成像技術(shù)(Coded Contrast Imaging)。超聲造影劑采用Sono Vue(意大利Bracco)，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫，微泡直徑平均為2.5 μm。使用5 ml生理鹽水溶解凍干粉，震蕩搖勻后經(jīng)肘靜脈2～3 s內(nèi)快速注射1.2～2.4 ml，再用5 ml等滲鹽水沖洗注射針。繼之實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈相(8～30 s)、門脈相(30～120 s)、及延遲相(121～360 s)，以實(shí)質(zhì)肝臟為對(duì)照，觀察病灶內(nèi)的灌注情況。

射頻儀采用LDRF-120S多極RFA?？梢赃x用多針手術(shù)電極一次性毀損5 cm的大腫瘤；選用單針手術(shù)電極對(duì)特殊病灶部位或多針難以展開的部位進(jìn)行消融，溫度自動(dòng)控制在90℃，治療時(shí)間約為20 min。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件。Kappa檢驗(yàn)分析一致性，Kappa>0.75一致性較好。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。根據(jù)首次RFA術(shù)后無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間制作生存曲線，應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)比較無(wú)病進(jìn)展生存期差異。

2 結(jié) 果

2.1超聲造影在對(duì)腫瘤邊界的定義 超聲組患者表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)56例(80.0%)，門脈期及延遲期多呈等或低增強(qiáng)60例(85.7%)。增強(qiáng)CT/MRI表現(xiàn)動(dòng)脈期增強(qiáng)53例(75.7%)，門脈期及延遲期呈等或低增強(qiáng)56例(80.0%)，二者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中超聲造影同增強(qiáng)CT或MRI中有49例(70.0%)，兩者一致性較好(Kappa=0.84)。

造影前普通超聲測(cè)量病灶直徑大小為(2.53±0.94)cm。造影后對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)估，其中43例患者共62個(gè)(62.0%)病灶較前增大，得到腫瘤直徑大小為(2.72±0.93)cm。超聲造影測(cè)量腫瘤邊界大于普通超聲測(cè)量直徑，超聲造影對(duì)腫瘤邊界范圍的界定大于普通超聲(P=0.042)。

2.2超聲造影指導(dǎo)下的RFA對(duì)療效及無(wú)進(jìn)展生存意義 兩組患者均行RFA術(shù)。其中超聲造影組共100個(gè)病灶，行肝癌RFA術(shù)，術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT或MRI行相關(guān)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)病灶穩(wěn)定/完全滅活者為57例(81.4%)，病灶原位復(fù)發(fā)者為6例(8.6%)。普通超聲組(歷史性對(duì)照組)74例患者，共105個(gè)病灶，行肝癌RFA術(shù)，術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT或MRI行相關(guān)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)病灶穩(wěn)定/完全滅活者為48例(64.9%)，腫瘤原位復(fù)發(fā)者為18例(24.3%)。超聲造影組射頻效果優(yōu)于普通超聲組(P<0.05)。每3個(gè)月行增強(qiáng)CT或(和)MRI對(duì)患者進(jìn)行4～16個(gè)月規(guī)律隨訪，無(wú)疾病進(jìn)展患者超聲造影組為52例(74.2%)，普通超聲組37例(50%)。其中6個(gè)月造影組無(wú)進(jìn)展生存率為64.3%，普通超聲組為46.1%；1年超聲造影組無(wú)進(jìn)展生存期為75.7%，普通超聲組為54.1%。對(duì)比中位生存期，普通超聲造影組為11.7個(gè)月。超聲造影組未達(dá)到中位生存期。超聲造影組無(wú)病生存期要長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

2.3超聲造影引導(dǎo)RFA術(shù)后對(duì)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響 術(shù)后1 w內(nèi)臨床觀察，超聲造影組發(fā)生并發(fā)癥患者為34例(48.6%)，發(fā)生疼痛14例(20.0%)、發(fā)熱16例(22.9%)，其他4(5.6%)。超聲對(duì)照組并發(fā)癥患者為43例(58.1%)，發(fā)生疼痛26例(35.1%)、發(fā)熱18例(24.3%)、出血2例(2.7%)，其他12例(16.6%)。兩組病例中治療中均無(wú)相關(guān)患者死亡。

圖1 超聲造影組同非超聲造影組射頻后遠(yuǎn)期無(wú)進(jìn)展生存比較

3 討 論

RFA為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，其簡(jiǎn)單操作易行，療效肯定，可重復(fù)性強(qiáng)，已經(jīng)為臨床廣泛應(yīng)用，成為治療肝癌的主要手段之一〔4〕。其中RFA的灼燒邊緣范圍被認(rèn)為是影響肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素之一〔5〕。Mulier等〔6〕認(rèn)為射頻的范圍應(yīng)覆蓋腫瘤邊緣5～10 mm的區(qū)域，才能有效減少腫瘤殘余灶，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨床中，擴(kuò)大消融范圍術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，仍有部分病例存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。目前常規(guī)超聲在確定腫瘤邊界范圍及腫瘤活性方面具有明顯的局限性。而研究證明超聲造影在明確腫瘤范圍及確定腫瘤病灶大小、性質(zhì)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)〔7〕。超聲造影在切面上對(duì)腫瘤的測(cè)量值比普通超聲大，說(shuō)明超聲造影增加了腫瘤與周圍肝臟組織間的對(duì)比度，從而能更準(zhǔn)確地反映腫瘤病灶的實(shí)際情況，確定RFA的范圍〔8〕。

超聲造影可為制定射頻方案確定布針消融灶數(shù)提供參考依據(jù)〔9〕。本研究中超聲造影同增強(qiáng)CT或MRI病灶增強(qiáng)模式具有一致性，符合原發(fā)性肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)。超聲造影可準(zhǔn)確顯示肝癌病灶的血供，為消融提供較好的視野和精確的定位〔10〕，提高RFA的效率。表明應(yīng)用超聲造影指導(dǎo)下的RFA術(shù)，能有效預(yù)防腫瘤的存活、復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期。

肝癌RFA術(shù)的不良反應(yīng)少〔11〕，且多輕微，常見(jiàn)輕微并發(fā)癥主要為疼痛、發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞增高等。發(fā)熱主要由于消融導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，引起炎性介質(zhì)釋放引起〔12〕。疼痛考慮為術(shù)后腫瘤組織凝固壞死，局部充血水腫引起肝臟包膜緊張程度增高所致，腫瘤靠近膈下或肝包膜時(shí)疼痛尤為明顯〔13〕，均于對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)?？紤]超聲造影組對(duì)病灶范圍控制較好，可在鄰近包膜部位的腫瘤周圍獲得一個(gè)安全的邊界〔14〕。除上述癥狀外，文獻(xiàn)報(bào)道〔15〕RFA術(shù)也可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥如內(nèi)出血、膽汁瘺、胃腸穿孔等(發(fā)生率為2.2%)，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，危及生命。本實(shí)驗(yàn)僅中普通超聲組發(fā)生術(shù)后出血2例(2.7%)。其中1例為手術(shù)部位出血，經(jīng)輸血、止血對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，考慮為患者存在肝病基礎(chǔ)內(nèi)凝血欠佳，RFA后肝組織壞死創(chuàng)面淺，受呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽等因素刺激發(fā)生出血；1例為腹腔出血，經(jīng)介入治療后好轉(zhuǎn)，考慮不除外為肝內(nèi)外導(dǎo)管損傷及影響重要供血血管所致。超聲造影對(duì)腫瘤邊界顯示更為清晰，可明確腫瘤同周圍血管、肝膽管、膈肌及周圍空腔臟器等的關(guān)系〔16〕。對(duì)RFA的進(jìn)針?lè)轿坏染哂兄笇?dǎo)作用。從而有助于治療的有效進(jìn)行，減少對(duì)周圍臟器熱損傷，因此減少射頻相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究〔17〕認(rèn)為，針對(duì)高齡患者應(yīng)用這種創(chuàng)傷小的手術(shù)，其相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小。

綜上，超聲造影技術(shù)可實(shí)時(shí)觀察肝臟腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)微血管血流灌注的全過(guò)程，空間分辨率高，可取得同增強(qiáng)CT/MRI相似的血流信息。且其操作簡(jiǎn)便，沒(méi)有放射性輻射，經(jīng)濟(jì)安全，可于術(shù)后即時(shí)進(jìn)行，病人容易接受，對(duì)RFA治療有較高的臨床價(jià)值，有較好的應(yīng)用前景。但因超聲造影僅能對(duì)局部或鄰近病灶較好的顯像，容易對(duì)位置較深的病灶、多個(gè)病灶或其他部位轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生誤診和漏診，因此在長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)中，仍需要進(jìn)一步深入研究。

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