馬蘭，金振一，金壹伍，諶平

左西孟旦對急性失代償性心力衰竭患者心率變異性的影響

馬蘭，金振一，金壹伍，諶平

目的：觀察左西孟旦對急性失代償性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)功能的影響。

方法：收集2012-06至2013-01我院收治的急性失代償性心力衰竭患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表格法分為觀察組與對照組。對照組（n=30）采用基礎(chǔ)抗心力衰竭治療；觀察組（n=30）在基礎(chǔ)抗心力衰竭治療上持續(xù)微泵注射左西孟旦注射液，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，通過系統(tǒng)分析得出心率變異性的時(shí)域及頻域分析指標(biāo)。

結(jié)果：觀察組經(jīng)左西孟旦治療后心率變異性較對照組明顯改善。全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、全部竇性R-R間期差值的均方根（RMSSD）、每5 min竇性R-R平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、SDNN均值(SDNNI)及心率均得到明顯改善（t分別為13.517、5.930、10.367和6.116，P＜0.05）。頻域指標(biāo)低頻（LF）、高頻（HF）均得到明顯改善（t分別為9.342和7.552，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：左西孟旦可明顯改善急性失代償性心力衰竭患者的心率變異性。

左西孟旦；急性失代償性心力衰竭；心率變異性；持續(xù)微泵

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:198.)

急性失代償性心力衰竭是慢性心力衰竭癥狀的加重，主要致死原因是心原性猝死或進(jìn)行性泵衰竭[1-3]。在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，神經(jīng)激素活性過度代償一直被認(rèn)為是心臟結(jié)構(gòu)功能惡化和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡的主要決定因素[4,5]。心率變異性是目前能夠評價(jià)心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活動(dòng)均衡性的可靠指標(biāo)，也是衡量急性失代償性心力衰竭藥物療效的重要手段[6,7]。本研究通過對急性失代償性心力衰竭患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，觀察左西孟旦治療對患者心率變異性的影響，旨在探討左西孟旦對患者自主神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

臨床資料：收集2012-06至2013-01我院收治的急性失代償性心力衰竭患者60例，其中男性38例，女性 22 例，年齡53～77歲，平均年齡為（61.5±9.8）歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級急性失代償性心力衰竭患者，超聲心動(dòng)圖測量左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，左心室舒張末內(nèi)徑≥60 mm。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；血容量不足或心原性休克者；明顯瓣膜狹窄者；限制型心肌病及肥厚型心肌??；室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)及自主神經(jīng)功能紊亂或服用影響自主神經(jīng)活性藥物者。本研究獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并取得患者及其家屬知情同意。

60例急性失代償性心力衰竭患者按隨機(jī)數(shù)字表格法分為觀察組與對照組，各30例，兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病及心功能分級等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（表1）

表1 觀察組與對照組的一般資料比較[例（%）]

兩組均給予治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)口服用藥方案。治療方案包括：利尿劑（呋塞米片或螺內(nèi)酯片）、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素能受體結(jié)合劑、β受體阻滯劑（倍他洛克片）、硝酸酯（單硝酸異山梨酯緩釋片）；所有患者使用2～5種藥物。觀察組與對照組的基礎(chǔ)抗心力衰竭治療方案無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上給予左西孟旦注射液（規(guī)格：12.5 mg/5 ml，商品名：悅文，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）。5 ml左西孟旦注射液使用45 ml的0.9%氯化鈉溶液稀釋后，采用持續(xù)微泵注射，初始1 h內(nèi)按12 μg/(kg·min)的劑量給藥，之后按照0.5μg/(kg·min)的劑量持續(xù)給藥共24 h，同時(shí)床邊監(jiān)護(hù)患者心率、血壓及血氧飽和度。

表2 觀察組與對照組口服用藥情況比較[例（%）]

心率變異性測定:兩組患者均于治療前及治療1周后的上午9點(diǎn)～11點(diǎn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，通過系統(tǒng)分析得出心率變異性的時(shí)域分析指標(biāo)：全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min竇性R-R平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、SDNN均值（SDNNI）、全部竇性R-R間期差值的均方根（RMSSD）、相差＞50 ms的相鄰RR間期占RR間期總數(shù)的百分比（PNN50）；頻域分析指標(biāo)低頻（LF）和高頻（HF）。

時(shí)域和頻域的分析：① 時(shí)域分析指標(biāo)：SDNN＜50 ms或RMSSD＜15為心率變異性明顯降低；② 頻域分析指標(biāo)：將患者心電信號(hào)通過傅立葉轉(zhuǎn)換，可得到以功率譜密度為縱坐標(biāo)，以頻率為橫坐標(biāo)的功率譜圖，LF（0.040～0.150 Hz），HF（0.150～0.401 Hz）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組用藥前后心率變異性各參數(shù)比較見表3。與治療前比較，治療后對照組的心率明顯降低（P＜0.05），SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、SDNNI、LF、HF均升高，其中LF、HF升高具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的心率明顯降低（P＜0.05），SDNN、SDANN、RMSSD、SDNNI、LF、HF均明顯升高（P＜0.05）。治療后，對照組與觀察組的心率、SDNN、SDANN、RMSSD、SDNNI、LF、HF參數(shù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 治療前、后觀察組與對照組心率變異性參數(shù)比較（±s)

表3 治療前、后觀察組與對照組心率變異性參數(shù)比較（±s)

注：治療后與同組治療前比較*t=8.460、*t=5.682、*t=2.897、*t=11.156、*t=12.553、 *t=9.265、*t=4.783、*t=6.525、*t=11.433、*t=9.881，P＜0.05；與對照組治療后比較△t=7.239、△t=13.517、△t=10.367、△t=5.930、△t=6.116、△t=9.342、△t=7.552，P＜0.05。SDNN：全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：每5 min竇性R-R平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；SDNNI ：全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差的均值；RMSSD：全部竇性R-R間期差值的均方根；PNN50：相差＞50 ms的相鄰RR間期占RR間期總數(shù)的百分比

指標(biāo) 對照組（n=30） 觀察組（n=30）治療前 治療后 治療前 治療后心率（次/分） 112.5±18.6 80.1±9.7* 114.4±20.5 68.8±9.0*△SDNN（ms） 79.1±6.2 81.7±8.6 78.5±6.5 117.9±8.2*△SDANN（ms） 56.6±7.3 57.2±8.1 55.9±7.0 90.2±8.6*△RMSSD（ms） 25.9±6.0 27.1±7.3 26.6±6.2 37.3±6.9*△PNN50（%） 4.7±2.3 5.1±3.0 4.8±2.0 5.3±3.2 SDNNI（ms） 31.7±5.5 32.9±6.3 32.1±6.7 44.5±6.1*△低頻（ms2） 162.5±11.7 178.2±9.6*166.3±10.9 222.8±11.3*△高頻（ms2） 67.6±4.5 71.4±5.6* 66.9±7.3 93.1±8.5*△

3 討論

心臟主要是由自主神經(jīng)支配，自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)交互協(xié)調(diào)作用而維持著心跳正常有節(jié)律的跳動(dòng)，一旦這種交互協(xié)調(diào)失去平衡，將會(huì)導(dǎo)致心率的異常及心血管功能的改變，這就是分析心率變異性的生理基礎(chǔ)理論[8-10]。心率變異性降低則表明迷走神經(jīng)活動(dòng)異常降低或交感神經(jīng)功能異常增強(qiáng)，此時(shí)心肌電較不穩(wěn)定，室顫閾降低，在一定程度上增加了惡性心律失?；蛐脑遭赖陌l(fā)生率[11]。Guinjoan等[12]報(bào)道心率變異性對心力衰竭患者心血管事件的發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。心率變異性的主要測定方法包括頻域法與時(shí)域法，其中時(shí)域法是以R-R間期變異為基礎(chǔ)，多使用標(biāo)準(zhǔn)差的方式來表示。SDNN主要反映自主神經(jīng)（迷走、交感神經(jīng)）總張力的大小，可對自主神經(jīng)系統(tǒng)受損情況及恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，SDANN可反映交感神經(jīng)張力受損情況，RMSSD可反映迷走神經(jīng)張力的大小。心率變異性頻域法指標(biāo)中，心力衰竭主要與迷走神經(jīng)傳出活動(dòng)相關(guān)，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較為顯著，呼吸節(jié)律由外周及中樞反射引起交感神經(jīng)的周期性變化，形成呼吸性竇性心律不齊；LF主要與血管壓力感受性反射有關(guān)，通過交感及副交感神經(jīng)協(xié)同介導(dǎo)心率波動(dòng)的形成[13]。

左西孟旦是一種具有擴(kuò)張血管、增加心肌收縮力、抗炎、抑制細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)作用的鈣離子增敏劑[14]。近年來研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦可改善心功能不全患者體內(nèi)異常的神經(jīng)激素[15]。本研究結(jié)果顯示，與治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)口服用藥方案比較，左西孟旦對心率及代表心率變異性的相關(guān)參數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD、SDNNI、LF、HF的改善更為明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示左西孟旦能顯著改善急性失代償性心力衰竭患者的心率及心率變異性，其原因可能是左西孟旦降低了急性失代償性心力衰竭患者血循環(huán)中可反映機(jī)體神經(jīng)激素異常的指標(biāo)B型利鈉肽及N末端B型利鈉肽原含量水平，改善患者心臟指數(shù)及左心室射血分?jǐn)?shù)，降低患者肺血管毛細(xì)血管楔壓。

綜上所述，左西孟旦作為新型的正性肌力藥物，可明顯降低急性失代償性心力衰竭患者心率變異性。此外，左西孟旦是以鈣離子依賴性方式和心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，使心肌纖維對鈣離子的敏感性升高，在不增加心肌氧耗及鈣離子濃度的情況下，增強(qiáng)了心肌收縮力，降低心率變異性；與依賴于鈣離子濃度的洋地黃類、β腎上腺素受體激動(dòng)劑等藥物比較，具有一定優(yōu)越性。

[1]羅苑苑,林新峰. 重組人腦利鈉肽對急性失代償性心力衰竭患者心率變異性的影響. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29: 291-293.

[2]孫麗杰,張媛,何榕,等. QRS 時(shí)限對慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 44-45.

[3]王曼,朱俊,楊艷敏,等. ST段抬高型急性心肌梗死患者入院7天仍存在充血性心力衰竭事件分析. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 9-11.

[4]Hovland A, Pallesen S, Hammar ?, et al. The relationships among heart rate variability, executive functions, and clinical variables in patients with panic disorder. Int J Psychophysiol, 2012, 86: 269-275.

[5]Murad K, Brubaker PH, Fitzgerald DM, et al. Exercise training improves heart rate variability in older patients with heart failure: a randomized,controlled, single-blinded trial. Congest Heart Fail, 2012, 18: 192-197.

[6]周巖,楊思睿,樸金花. β-受體功能亢進(jìn)征患兒心率變異性分析.中華臨床醫(yī)師雜志, 2011, 5: 184-185.

[7]楊瑞潔, 朱慧楠. 血管性癡呆患者心率變異性分析. 中華老年多器官疾病雜志, 2011, 10: 318-320.

[8]陳青萍,鄧梓謙,黃寧,等. 原發(fā)性高血壓患者竇性心率震蕩與心率變異性. 中華高血壓雜志, 2008, 16: 1097-1099.

[9]曾靜賢,陳春玲,李玉娟. 后腹腔鏡和腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對心率變異性的影響. 中華腔鏡泌尿外科雜志, 2010, 4: 26-28.

[10]Ricca-Mallada R, Migliaro ER, Piskorski J, et al. Exercise training slows down heart rate and improves deceleration and acceleration capacity in patients with heart failure. J Electrocardiol, 2012, 45: 214-219.

[11]王艷華. 心功能不全患者心率變異性分析的臨床意義. 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志, 2008, 5: 728-729.

[12]Guinjoan SM, Castro MN, Vigo DE, et al. Depressive symptoms are related to decreased low-frequency heart rate variability in older adults with decompensated heart failure. Neuropsychobiology, 2007,55: 219-224.

[13]黃紅云, 陳琳, 郗海濤, 等. 嗅鞘細(xì)胞移植對頸髓損傷后心率變異性影響的初步探討. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2010, 4: I0044-I0046.

[14]王鋼. 左西孟旦對急性心功能不全的治療作用. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 20: 495-497.

[15]郭擁軍,張登慶,葛艷,等. 左西孟旦對慢性心力衰竭心室收縮同步性的影響. 臨床心血管病雜志, 2013, 29: 254-256.

The Impact of Levosimendan on Heart Rate Variability in Patients With Acute De-compensated Heart Failure

MA Lan, JIN Zhen-yi, JIN Yi-wu, CHEN Ping.
Department of Cardiology, Aff i liated Hospital of Yanbian University, Yanji (133000), Jilin, China

MA Lan, Email: 182110813@qq.com

Objective: To observe the impact of levosimendan on cardiac autonomic nervous function in patients with acute decompensated heart failure (ADHF).

Methods: A total of 60 ADHF patients admitted in our hospital from 2012-06 to 2013-01were studied. The patients were divided into 2 groups, Observation group, in which the patients

anti-heart failure treatment plus levosimendan by sustained micro pump injection, and Control group, the patients received basic anti-heart failure treatment. n=30 in each group. The dynamic echocardiography was performed to examine the heart rate variability (HRV)in time domain and frequency domain analytical indicators in both groups.

Results: Compared with Control group, the HRV was signif i cantly improved in Observation group including all sinus RR interval standard deviation (SDNN), all sinus RR interval difference (RMSSD), every 5min sinus RR mean standard deviation (SDANN) and SDNN of mean (SDNNI), t=13.517, 5.930, 10.367 and 6.116 respectively, all P<0.05. The frequency domain of LF and HF were also improved in Observation group, t=9.342 and 7.552, both P<0.05.

Conclusion: Levosimendan may signif i cantly improve HRV in ADHF patients.

Levosimendan; Acute de-compensated heart failure; Heart rate variability; Sustained micro pump

133000 吉林省延吉市，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科

馬蘭 碩士研究生 主要從事心力衰竭研究 Email：182110813@qq.com 通訊作者：金振一 Email：zhenyij@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2014）03-0198-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.010

2013-08-05）

（助理編輯：許菁）