張良，常謙，于存濤，孫曉剛，錢向陽

主動脈瓣置換術(shù)后再發(fā)主動脈夾層的外科治療

張良，常謙，于存濤，孫曉剛，錢向陽

目的：回顧性分析25例患者主動脈瓣術(shù)后再發(fā)主動脈夾層的外科治療，提高對主動脈瓣術(shù)后主動脈夾層病變的防治認(rèn)識。

方法：收集2003-06至2012-06我院主動脈瓣術(shù)后再發(fā)主動脈夾層患者25例，其中男20例，女5例，再次手術(shù)間隔時間（4.79±2.73）年。行主動脈根部替換4例，升主動脈替換6例，升主動脈＋全弓替換＋象鼻支架植入13例，全胸腹主動脈替換2例。對所有出院患者均進(jìn)行了門診復(fù)查和電話隨訪。

結(jié)果：在本組中，25例患者均為A型夾層，急性主動脈夾層10例（40%），慢性主動脈夾層15例（60%）；原發(fā)破口位置：竇管交界處8例，升主動脈前壁7例，后壁6例，弓部小彎側(cè)4例。體外循環(huán)時間平均（181±61）min；住院時間（22±10）天。術(shù)中死亡1例；術(shù)后腎功能不全5例，經(jīng)血濾治療后好轉(zhuǎn)；神經(jīng)功能障礙7例，包括一過性神經(jīng)功能障礙4例，局灶性腦梗塞3例，無輕癱、截癱等脊髓功能不全發(fā)生。馬凡綜合征患者升主動脈直徑年增長值（4.3±3.3）mm（P＜0.05）。術(shù)后隨訪100%，平均隨訪時間（52.32±26.23）個月，3年生存率85%。

結(jié)論：主動脈瓣置換術(shù)后夾層再手術(shù)風(fēng)險是可以接受的，再手術(shù)死亡率較初次手術(shù)沒有明顯增加。

主動脈瓣置換術(shù)；主動脈夾層 ；再次手術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:224.)

主動脈瓣病變術(shù)后繼發(fā)主動脈夾層在臨床并不多見，但后果卻是嚴(yán)重而致命的。隨著心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，主動脈夾層的手術(shù)死亡率仍然高達(dá)9%～24%[1，2]。主動脈瓣初次手術(shù)后并發(fā)主動脈夾層，更是增加了手術(shù)死亡及術(shù)后并發(fā)癥率[3]，因為初次手術(shù)造成胸骨后廣泛粘連，對原先心臟人工植入物的處理等均增加了手術(shù)難度。主動脈瓣置換術(shù)后繼發(fā)主動脈夾層，再次行外科手術(shù)風(fēng)險增加，因此，本研究通過本中心25例臨床總結(jié)，提高了對主動脈瓣術(shù)后再發(fā)主動脈夾層及外科手術(shù)結(jié)果的認(rèn)識。

1 資料和方法

收集我院2003-06至2012-06行主動脈瓣置換術(shù)后繼發(fā)主動脈夾層并再次接受外科手術(shù)的患者25例。男性20例，女性5例，年齡24～70歲，平均（45±12）歲。其中合并高血壓的共10例，紐約心功能分級（NYHA）心功能Ⅱ級 19例，Ⅲ級 6例。初次主動脈瓣置換術(shù)在我院完成的共8例（32%），外院17例（68%）。再次手術(shù)前主動脈病變均經(jīng)過心臟超聲和主動脈計算機(jī)斷層攝影術(shù)確診。本組患者中，初次入院手術(shù)病因：風(fēng)濕性主動脈瓣病變14例，主動脈瓣二瓣化畸形6例，馬凡綜合征主動脈瓣反流5例；主動脈瓣病理改變，單純主動脈瓣狹窄3例，主動脈瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全22例。初次手術(shù)方法：患者均接受了主動脈瓣置換，其中4例同期行升主動脈成形術(shù)，2例同期行二尖瓣置換術(shù)。

25例患者再次手術(shù)行主動脈根部替換4例，升主動脈＋全弓替換＋象鼻支架植入術(shù)13例，升主動脈替換6例，全胸腹主動脈替換2例（表 1）。對所有出院患者均進(jìn)行了門診復(fù)查和電話隨訪。

統(tǒng)計學(xué)方法：本組計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)后生存時間采用Kaplan-Meier生存分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者行主動脈瓣術(shù)后再次入院行主動脈外科手術(shù)間隔時間為0.8～10年，平均（4.79±2.73）年。25例患者均為A型夾層，急性主動脈夾層10例（40%），慢性主動脈夾層15例（60%）；原發(fā)破口位置竇管交界處8例，升主動脈前壁7例，后壁6例，弓部小彎側(cè)4例。20例因明顯胸痛就診（胸痛至就診最短6小時，最長6個月），5例為復(fù)查時發(fā)現(xiàn)。25例患者體外循環(huán)時間 52～323 min，平均（181±61）min；主動脈阻斷 30～155 min，平均（81±35）min；行主動脈弓部替換時，全身停循環(huán)（17±15）min。術(shù)中死亡1例，其余患者術(shù)后均康復(fù)出院，住院及出院30天內(nèi)死亡率4%。術(shù)后早期并發(fā)癥包括：再次開胸止血3例；術(shù)后腎功能不全5例，經(jīng)血濾治療后好轉(zhuǎn)；神經(jīng)功能障礙7例（包括一過性神經(jīng)功能障礙4例，局灶性腦梗塞3例，無輕癱、截癱等脊髓功能不全發(fā)生）；術(shù)后肺部并發(fā)癥4例（包括3例因肺部感染及肺不張二次氣管插管，1例術(shù)后自發(fā)性氣胸）；腸道并發(fā)癥3例，均為術(shù)后腸麻痹，治療后康復(fù)。（表1）

表1 25例主動脈瓣置換術(shù)后患者再次手術(shù)資料（±s）

表1 25例主動脈瓣置換術(shù)后患者再次手術(shù)資料（±s）

項目 數(shù)值再次入院癥狀[例 (%)]門診復(fù)查 (無癥狀) 5 (20)胸背痛 20 (80)再次入院診斷[例 (%)]急性A型主動脈夾層 10 (40)慢性A型主動脈夾層 15 (60)再次手術(shù)間隔時間 (年) 4.79±2.73術(shù)中見原發(fā)破口位置 (例)竇管交界處8升主動脈前壁 7后壁 6弓部小彎側(cè) 4氣管插管時間 (h) 25±18體外循環(huán)時間 (min) 181±61主動脈阻斷時間 (min) 81±35全身停循環(huán)時間 (min) 17±15重癥監(jiān)護(hù)時間 (h) 101±63再次手術(shù)方式[例 (%)]升主動脈替換術(shù) 6 (24)主動脈根部替換術(shù) 4 (16)升主動脈+全弓替換+支架象鼻術(shù) 13 (52)全胸腹主動脈替換術(shù) 2 (8)住院時間 (天) 22±10住院及出院30天內(nèi)死亡[例 (%)]1 (4)術(shù)后早期并發(fā)癥[例 (%)]再次開胸止血3 (12)術(shù)后腎功能不全 5 (20)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 7 (28)腸道功能不全 3 (12)肺部并發(fā)癥 4 (16)

25例主動脈瓣置換術(shù)后患者不同病因升主動脈直徑年增長值中，馬凡綜合征患者升主動脈直徑再次手術(shù)前與初次手術(shù)前比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他病因再次手術(shù)前與初次手術(shù)前比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 25例主動脈瓣置換術(shù)后患者不同病因升主動脈年增長值（±s）

表2 25例主動脈瓣置換術(shù)后患者不同病因升主動脈年增長值（±s）

注：與初次手術(shù)前比*P＜0.05。

病因 例數(shù) 間隔時間 (年) 升主動脈直徑 (mm)初次手術(shù)前 再次手術(shù)前 年增長值風(fēng)濕性心臟病 14 5.3±3.1 44.3±8.4 49.4±24.3 3.2±4.6二瓣化畸形 6 4.4±4.3 42.5±6.2 50.2±17.0 4.5±4.0馬凡綜合征 5 4.3±2.9 40.4±4.6 55.4±11.5* 4.3±3.3

術(shù)后隨訪率100%，平均隨訪時間6～112個月，平均（52.32±26.23）個月。隨訪期間3例死亡，1例死于腦卒中，1例死于夾層破裂，1例死于心功能衰竭。3年生存率85%，隨訪期間無患者因主動脈病變再次行外科治療。

3 討論

Matthew研究組通過大樣本的數(shù)據(jù)薈萃分析顯示，主動脈術(shù)后再發(fā)夾層的患者外科手術(shù)死亡率可高達(dá)50%，是初次主動脈夾層手術(shù)死亡率的2倍[4，5]，高手術(shù)風(fēng)險與原發(fā)心臟疾病類型、手術(shù)方式的選擇、主動脈插管、心腦保護(hù)及手術(shù)時間等密切相關(guān)。為能更徹底的消除主動脈夾層，本組52%患者接受了全弓替換加象鼻支架技術(shù)，并為遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的主動脈再次手術(shù)置留了空間[6]。3例患者因年齡大及主動脈弓分離困難，只接受了單純升主動脈替換，另3例患者在開胸時心臟破裂，心肌保護(hù)不佳，為了減少手術(shù)時間，我們選擇了單純升主動脈替換。

Standford A型夾層發(fā)病48小時內(nèi)，死亡率高達(dá)40%，大多是因為夾層破裂和心包填塞，主動脈瓣病變術(shù)后再發(fā)夾層病例中，夾層破裂和心包填塞明顯較低，得益于初次手術(shù)后胸骨后廣泛粘連，術(shù)前死亡率并不高于初次主動脈夾層患者。Gillinov等[7]對比兩組術(shù)前死亡率，再次夾層術(shù)前死亡率是3.2%，明顯低于初次原發(fā)主動脈夾層組的16.1%。相反，主動脈術(shù)后再次夾層患者手術(shù)死亡率，不同中心卻又明顯不同。Collins等[8]和Von等[9]報道顯示，再次主動脈夾層手術(shù)的死亡率（31%：16%），正中切口行全弓替換是獨立風(fēng)險因素。再次正中開胸時，心臟及主動脈廣泛粘連，心臟破裂明顯增加。Svensson等[10]認(rèn)為，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、深低溫體循環(huán)保護(hù)措施、腦保護(hù)措施等技術(shù)改進(jìn)，再次主動脈夾層手術(shù)較初次主動脈夾層手術(shù)，沒有增加手術(shù)死亡率。在本組病例中，所有病人先經(jīng)股動脈插管，3例患者開胸時右心室破裂，均在迅速建立體外下得到修補(bǔ)，無開胸和游離時主動脈破裂發(fā)生，有效降低了開胸時的手術(shù)風(fēng)險。本組僅1例患者術(shù)中死亡（4%），因主動脈A型夾層累及長段右冠狀動脈，術(shù)畢心臟無法復(fù)蘇而死亡。

不同外科中心，隨著經(jīng)驗不同，結(jié)果有明顯差異，但可以明確一致的是，再次行主動脈夾層手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥卻無明顯差異[8，10]。本組研究也證實，雖然手術(shù)時間和輸血量增加，但術(shù)后并發(fā)癥并無明顯增加，可能與本組患者年齡年輕（平均45歲），術(shù)前臟器功能良好有關(guān)。本組患者腦部并發(fā)癥出現(xiàn)率高，達(dá)28%，但無器質(zhì)性損傷，多為一過性腦功能障礙，局灶性腦梗塞，均在治療后平穩(wěn)出院。Hitoshi等[11]臨床總結(jié)顯示，心臟術(shù)后再次夾層手術(shù)1年生存率93%，5年生存率74%，較初次手術(shù)，沒有明顯增加。在我們平均隨訪52月中，3年生存率85%，無主動脈病變再手術(shù)，中期效果與其他外科中心一致。良好的外科治療效果，增加了外科醫(yī)師積極處理復(fù)雜主動脈病變的信心。

醫(yī)源性主動脈夾層是夾層病因之一，占所有夾層的5%，其中69%有既往心臟手術(shù)史，而亞洲人種，周圍血管疾病，年齡大于60歲及主動脈中層改變是再發(fā)主動脈夾層的危險因素[12]。Kodolitsch等[13]研究發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣手術(shù)后約0.6%患者術(shù)后繼發(fā)主動脈夾層，而夾層患者中，9%曾經(jīng)既往行主動脈瓣手術(shù)，薄或脆的主動脈壁、主動脈瓣反流是主動脈夾層的高危因素。主動脈瓣手術(shù)時增粗的升主動脈長期困擾著外科醫(yī)師對于手術(shù)方式的的選擇，初次手術(shù)主動脈直徑大于50 mm，術(shù)后再發(fā)主動脈夾層的機(jī)率明顯增加[14]，直徑低于50 mm的升主動脈與術(shù)后再發(fā)夾層的相關(guān)程度如何卻爭論不已。但Borger等[15]強(qiáng)烈認(rèn)為，升主動脈直徑45 mm是手術(shù)干預(yù)的分界線，直徑大于45 mm時，需要積極處理。本組馬凡患者中再手術(shù)間隔最短，為4.3年，初次手術(shù)前升主動脈直徑40.4 mm，升主動脈的年增長直徑是4.3 mm，高于風(fēng)心病組和二瓣化組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，和其他中心報道相似[16]，馬凡綜合征患者行主動脈瓣置換術(shù)后更易出現(xiàn)升主動脈擴(kuò)張。本組病例為回顧性研究，病例總數(shù)少，難以定論初次手術(shù)升主動脈直徑和夾層發(fā)生相關(guān)性，但馬凡綜合患者術(shù)后升主動脈更易擴(kuò)張，需要術(shù)后嚴(yán)密隨訪。

術(shù)后夾層的發(fā)生也與主動脈操作有關(guān)，原發(fā)破口常在原主動脈切口附近，通常伴有內(nèi)膜長段撕裂和血栓形成。本組8例（32%）原發(fā)破口位于竇管交界，7例（28%）位于升主動脈前壁，其余10例（40%）均遠(yuǎn)離原主動脈切口，但僅通過肉眼病理觀察，我們沒法確定原發(fā)破口與初次主動脈切口直接相關(guān)。同部分外科組報道相似，Anthony等[17]發(fā)現(xiàn)51%原發(fā)破口靠近原主動脈操作口，如主動脈切口和搭橋近端吻合口，主動脈夾層與原操作是緊密相關(guān)的。同樣薄而脆的主動脈壁，特別是有中層改變的主動脈壁，容易出現(xiàn)術(shù)后夾層。本組中11例（44%）初次手術(shù)明確主動脈壁病變（6例為二瓣化畸形，5例為馬凡綜合征），馬凡綜合征患者主動脈中層彈力纖維減少斷裂及囊性病變增加了夾層發(fā)生，這一點已達(dá)成共識[18]。Parai等認(rèn)為[19-21]，主動脈瓣二瓣化合并主動脈疾病，與主動脈中層囊性壞死相關(guān)，是一種先天性主動脈遺傳性疾病。部分研究者認(rèn)為，單純主動脈瓣置換能降低二瓣化患者主動脈的擴(kuò)張速度，但不能預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期主動脈不良事件的發(fā)生，增加了再次主動脈手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險，特別是主動脈夾層的發(fā)生[22]。此外，本組約60%患者初次手術(shù)為病因為風(fēng)濕性改變，是風(fēng)濕性病變繼續(xù)侵犯了主動脈壁，抑或是主動脈操作導(dǎo)致了術(shù)后夾層，或是多種因素的共同作用的結(jié)果，目前仍無法明確。因此，初次手術(shù)時必須注意手術(shù)中操作的細(xì)致，特別對于主動脈壁薄、伴有鈣化及明確主動脈壁中層病變的患者。

本研究為回顧性研究，大部分患者初次手術(shù)在院外完成，初次術(shù)前信息不全面，無法精確評價術(shù)后主動脈夾層發(fā)生的風(fēng)險因素；其次，夾層發(fā)病急，死亡率高，能到我院手術(shù)的患者，已經(jīng)存在一定的選擇性偏奇；同時，術(shù)后主動脈夾層的發(fā)生率本身很低，為小概率事件，以至本組樣本量小，我們無法全面確定主動脈瓣置換術(shù)后繼發(fā)主動脈夾層的真實發(fā)病率和死亡率。

主動脈夾層是主動脈瓣術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床預(yù)防和治療的難點之一。主動脈瓣置換術(shù)后夾層再手術(shù)風(fēng)險是可以接受的，再手術(shù)死亡率較初次手術(shù)沒有明顯增加，長期結(jié)果仍在繼續(xù)觀察中。完善術(shù)前風(fēng)險因素分析，細(xì)致的術(shù)中操作和嚴(yán)格術(shù)后隨診，均有利于防止和減少術(shù)后主動脈夾層的發(fā)生。

[1]Bavaria JE, Brinster DR, Gorman RC, et al. Advances in the treatment of acute type A dissection: an integrated approach. Ann ThoracSurg,2002, 74: S1848-1852.

[2]Rampoldi V, Trimarchi S, Eagle KA, et al. Simple risk models to predict surgical mortality in acute type A aortic dissection:the International Registry of Acute Aortic Dissection score. Ann ThoracSurg, 2007, 83: 55-61.

[3]Demirtas S, Osken A, Vatan MB, et al. Asymptomatic aorticdissection late after aortic valve replacement. Maedica (Buchar), 2012, 7: 177-179.

[4]Matthew LW, Shubin S, James S. Aortic Dissection as a complication of cardiac surgery: Report From The Society of Thoracic Surgeons Database. AnnThoracSurg, 2010, 90: 1812-1817.

[5]Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insightsinto an old disease. JAMA, 2000, 283: 897-903.

[6]Sun LZ, Qi RD, Chang Q, et al. Surgery for acute type A dissection using total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: Experience with 107 patients. J Thorac Cardiovasc Surg,2009, 138: 1358-1362.

[7]Gillinov AM, Lytle BW, Kaplon RJ, et al. Dissection of the ascending aorta after previous cardiac surgery: differences in presentation and management. J ThoracCardiovascSurg, 1999, 117: 252-260.

[8]Collins JS, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Differences in clinical presentation, management, and outcomes of acute type a aortic dissection in patients with and without previous cardiac surgery.Circulation, 2004, 110(11 suppl 1): II237-242.

[9]Von KY, Simic O, Schwartz A, et al. Predictors of proximal aortic dissection at the time of aortic valve replacement. Circulation, 1999,100(19 suppl): II287-294.

[10]Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms. Improving early and long-term surgical results. Circulation, 1990, 82(Suppl 4): 24-38.

[11]Hitoshi H, Lars GS, Bruce WL. Aortic Dissection After Previous Cardiovascular Surgery. Ann ThoracSurg, 2004, 78: 2099-2105.

[12]Januzzi JL, Sabatine MS, Eagle KA, et al. Iatrogenic aortic dissection.Am J Card, 2002, 89: 623-626.

[13]vonKodolitsch Y, Loose R, Ostermeyer J, et al. Proximal aortic dissection late after aortic valve surgery: 119 cases of a distinct clinical entity. ThoracCardiovascSurg, 2000, 48: 342-346.

[14]Pieters FA, Widdershoven JW, Gerardy AC, et al. Risk of aortic dissection after aortic valve replacement. Am J Cardiol, 1993, 72:1043-1047.

[15]Borger MA, Preston M, Ivanov J, et al. Should the ascending aorta be replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve disease? J ThoracCardiovascSurg, 2004, 128: 677-683.

[16]vanKarnebeek CD, Naeff MS, Mulder BJ, et al. Natural history of cardiovascular manifestations in Marfan syndrome. Arch Dis Child,2001, 84: 129 -37.

[17]Anthony LE, Charles CM, Tsuyoshi K. Outcomes of Acute Type A Aortic Dissection After Previous Cardiac Surgery. Ann ThoracSurg,2010, 89: 1467-1474.

[18]Schoenh FS, Jungi S, Czerny M, et al. Acute aortic dissection determines the fate of initially untreated aortic segments in Marfan syndrome. Circulation, 2013, 16, 127: 1569-1575.

[19]Parai JL, Masters RG. Aortic medial changes associated with bicuspid aortic valve: myth or reality? Can J Cardiol, 1999, 15: 1233-1238.

[20]易定華, 段維勛. 中國主動脈夾層診療現(xiàn)狀與展望. 中國循環(huán)雜志,2013 , 28: 1-2.

[21]蒙延海, 常謙. 升主動脈瘤中細(xì)胞外基質(zhì)與信號調(diào)節(jié)研究進(jìn)展. 中國循環(huán)雜志, 2011, 26: 235-236.

[22]Sutsch G, Jenni R, von Segesser L, et al. Predictability of aortic dissection as a function of aortic diameter. Eur Heart J, 1991, 12:1247-1256.

Surgical Treatment for Recurrence of Aortic Dissection in Patients After Aortic Valve Replacement

ZHANG Liang, CHANG Qian, YU Cun-tao, SUN Xiao-gang, QIAN Xiang-yang.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

CHANG Qian, Email: chqfw@yahoo.com

Objective: To analyze the surgical treatment for recurrence of aortic dissection in patients after aortic valve replacement (AVR) in order to improve the clinical practice for treating such patients.

Methods: We retrospectively studied 25 patients who

reoperation for aortic dissection after AVR in our hospital from 2003-06 to 2012-06. The interval time between 2 operations was (4.79±2.73) years. There were 4 patients received Bentall’s procedure, 6 received ascending aortic replacement, 13 received ascending aortic arch + total aortic arch replacement + elephant trunk procedure and 2 received total thoracic and abdominal aorta replacement. All patients were recorded by off i ce visit and telephone interview.

Results: All 25 patients suffered from type A dissection including 10 (40%) acute and 15 (60%) chronic aortic dissection. There were 8 patients with the original rupture at the border of sinus and tubing, 7 at the front wall of ascending aorta, 6 at the back wall of ascending aorta and 4 at aortic arch. The average extracorporeal circulation time was (181±61) min and the in-hospital time was (22±10) days. There were 1 patient died during the operation, 5 with post operative renal insuff i ciency and they were improved by hemof i ltration, 7 with neurological complication including 4 transient brain dysfunction and 3 local brain infarction. No post operative spinal cord def i cits occurred. The patients with Marfan syndrome had the ascending aorta growth at (4.3±3.3) mm per year, P<0.05. All patients were followed-up for(52.32±26.23) months and the 3-year survival rate was at 85%.

Conclusion: The re-operative risk was acceptable in patients with aortic dissection after AVR, the mortality for reoperation was not obviously higher than the fi rst operation.

Aortic valve replacement; Aortic dissection; Reoperation

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室

張良 主治醫(yī)師 博士 從事主動脈外科臨床研究 Email:bjkmy2013@163.com 通訊作者：常謙 Email：chqfw@yahoo.com

R54

A

1000-3614（2014）03-0224-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.017

2013-10-21）

（編輯:王寶茹）