山西省潞城市中醫(yī)院外科，山西 潞城 047500

粘連性腸梗阻再手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

王富元

山西省潞城市中醫(yī)院外科，山西 潞城 047500

目的探討粘連性腸梗阻再手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、方法及臨床效果。方法從我院2007年7月-2013年8月接診的腸梗阻患者中，篩選68例粘連性腸梗阻手術(shù)病例，隨機(jī)分為兩組，對照組行保守治療，觀察組選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，給予其相應(yīng)的手術(shù)治療。結(jié)果對照組總有效率為94.12%，而觀察組的總有效率卻達(dá)到了100%，31名患者例行開腹腸粘松解術(shù)或腸切除吻合術(shù)，其中4例患者1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。3例開腹腸粘松解術(shù)后行腸排列，1～2年內(nèi)無復(fù)發(fā)。所有治療病例中，1例患者出現(xiàn)切口裂開， 1例出現(xiàn)腹腔膿腫，均給予及時(shí)的治療，無術(shù)后腸瘺及死亡病例。結(jié)論粘連性腸梗阻再手術(shù)治療的時(shí)機(jī)需要醫(yī)師對患者病情進(jìn)行全面分析、評估，制定正確的治療方案。在探索粘連性腸梗阻手術(shù)治療中，把握手術(shù)時(shí)機(jī)是有效預(yù)防腸絞窄發(fā)生的關(guān)鍵。

粘連性腸梗阻；再手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)指征

在粘連性腸梗阻的臨床治療中選擇合理的治療方案，抉擇手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)可導(dǎo)致腸壞死、甚至致使患者死亡等并發(fā)癥，引發(fā)醫(yī)療糾紛。故掌握粘連性腸梗阻的手術(shù)指征，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)成為臨床治療的關(guān)鍵[1]。對粘連性腸梗阻再手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行探討，旨在為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2007年7月～2013年8月接診的腸梗阻患者中，篩選68例粘連性腸梗阻手術(shù)病例。所有患者均有腹部手術(shù)史，其中女性患者28例，男性患者40例，患者年齡在21～65歲，平均年齡43歲，患者均在發(fā)病12h～3d內(nèi)到我院就診，平均1.52d。所有患者均表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、肛門停止排便、排氣等，腹部有壓痛、反跳痛，部分患者見腸型，叩診鼓音，聽診腸鳴音亢進(jìn)，經(jīng)腹部X線平片檢查，發(fā)現(xiàn)有多個(gè)腸袢氣液平面。其中8例膽囊切除術(shù)，30例闌尾切除術(shù)，8例子宮切除術(shù)，2例女扎術(shù)，4例剖宮產(chǎn)術(shù)，10例外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)，6例胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。隨機(jī)將病例分為兩組，奇數(shù)為對照組(采用保守治療)，偶數(shù)為觀察組(采用粘連性腸梗阻再手術(shù)時(shí)機(jī)選擇)，每組各有患者34例，對比兩組患者，各方面差異，具有可比性。

1.2 方法 對照組34例患者均行保守治療，觀察組患者中，11例行急診剖腹探查術(shù)，另23例患者均行保守治療，癥狀未得到緩解或加重后轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，3例患者為絞窄性腸梗阻，31例為單純性粘連性腸梗阻，且均為完全性腸梗阻。其中8例行索狀粘連帶切斷，20例行腸粘連松解術(shù)，3例行粘連松解+腸排列，3例絞窄性腸梗阻行粘連松解+腸切除端吻合術(shù)。

2 結(jié)果

表1 兩組患者治療效果對比(例)

對照組總有效率為94.12%，而觀察組的總有效率卻達(dá)到了100%(見表1)，其中31患者例行開腹腸粘連松解術(shù)或腸切除吻合術(shù)，其中4例患者1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。3例開腹腸粘連松解術(shù)后行腸排列，1～2年內(nèi)無復(fù)發(fā)。所有治療病例中，1例患者出現(xiàn)切口裂開，1例出現(xiàn)腹腔膿腫，均給予及時(shí)的治療，無術(shù)后腸瘺及死亡病例。

3 討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，粘連性腸梗阻是腸梗阻的主要因素之一，多見于曾有過腹部手術(shù)者(最常見的是闌尾切除術(shù)及腸破裂修補(bǔ)術(shù)后)[2]。在本組資料中，所有患者均接受過腹部手術(shù)，8例膽囊切除術(shù)，30例闌尾切除術(shù)，8例子宮切除術(shù)，2例女扎術(shù)，4例剖宮產(chǎn)術(shù)，10例外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)，6例胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。腸粘連并非表示腸梗阻，但當(dāng)腸粘連致使腸管發(fā)生扭曲并造成銳角，腸袢粘連成團(tuán)，腸壁有瘢痕狹窄或粘連索帶壓迫時(shí)，小腸內(nèi)容物無法經(jīng)此順利通行造成堵塞，最終導(dǎo)致腸梗阻出現(xiàn)。在粘連性腸梗阻手術(shù)治療中，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)是治療的關(guān)鍵，但也是給普外科醫(yī)師造成困擾的主要問題，若手術(shù)過于積極，可能使可通過保守治療恢復(fù)的患者承擔(dān)不必要的創(chuàng)傷，但若過于堅(jiān)持保守治療，又非常容易導(dǎo)致腸絞窄，使預(yù)后不理想，甚至可能導(dǎo)致患者死亡，故在本次研究中觀察組34例患者，11例經(jīng)行急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻，另23例患者均先行保守治療，癥狀未得到緩解或加重后轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，粘連性腸梗阻死亡患者中4.5～10%為絞窄性腸梗阻，僅1%的患者為單純性腸梗阻。如何判斷患者的病情發(fā)展情況以及選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，對粘連性腸梗阻患者預(yù)后同樣具有非常重要的作用，通常情況下，若出現(xiàn)以下情況則應(yīng)考慮患者發(fā)展為腸絞窄：①疼痛程度較為嚴(yán)重，且病情發(fā)展非常突然，伴隨有持續(xù)性腹部疼痛，嘔吐較為頻繁；②叩診移動性濁音陽性，按壓腹部有明顯痛感，且腹部肌肉非常緊張；③經(jīng)X線片檢查，發(fā)現(xiàn)有巨大且孤立的腸袢，或呈現(xiàn)為假腫瘤陰影；④肛門指診指套帶血；⑤腸壞死3h后，患者的血磷迅速上升。本次研究病例中患者均表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、肛門停止排便、排氣等，腹部有壓痛、反跳痛，部分患者見腸型，叩診鼓音，聽診腸鳴音亢進(jìn)，經(jīng)X線腹部平片檢查，發(fā)現(xiàn)有多個(gè)腸袢氣液平面，故筆者及時(shí)確診為粘連性腸梗阻，并給予其相應(yīng)的治療。有研究者認(rèn)為在粘連性腸梗阻治療中，一定要注意避免發(fā)展為腸絞窄，并表明若患者表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)在48h內(nèi)為其安排手術(shù)。

目前，臨床中在對粘連性腸梗阻治療中保守治療的觀察時(shí)間無統(tǒng)一看法，但大部分醫(yī)師均認(rèn)為24～48h為最佳[4]。根據(jù)本次研究結(jié)果來看，對照組總有效率為94.12%，而觀察組的總有效率卻達(dá)到了100%，由此可知，把握正確的手術(shù)時(shí)機(jī)對挽救患者生命，提高生活質(zhì)量非常關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也在隨之發(fā)生變化，但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選在發(fā)展為腸絞窄之前，且認(rèn)為通過手術(shù)治療，才能夠使梗阻完全松解，故在粘連性腸梗阻治療中，應(yīng)將手術(shù)治療作為首選方法。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：398-399.

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1007-8517(2014)08-0105-01

2014.03.03)