遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨外二科，遼寧 撫順 113008

微創(chuàng)椎旁肌間隙入路在手術(shù)治療腰椎疾患的應(yīng)用體會

李洪權(quán)岳云亮趙不仁孟和

遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨外二科，遼寧 撫順 113008

目的探討經(jīng)椎旁肌間隙入路在治療腰椎疾患的手術(shù)應(yīng)用及臨床療效。方法收集我科自2009年1月～2013年2月期間，經(jīng)椎旁肌間隙入路方式治療腰椎疾患28例，記錄術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬量表(VAS) 評分以及漢化的Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)，患者均隨訪半年以上。結(jié)果術(shù)后參照Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，28例中優(yōu)18例，良8例，可2例。術(shù)后隨訪時的ODI、VAS 評分有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論經(jīng)椎旁肌間隙入路在治療腰椎疾患中，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效肯定等優(yōu)點,該入路是值得臨床推廣應(yīng)用的一種實用手術(shù)入路。

椎旁肌入路；微創(chuàng)；脊柱內(nèi)固定

經(jīng)椎旁肌間隙入路進(jìn)行腰椎疾患手術(shù)，較傳統(tǒng)的后正中入路, 具有較多優(yōu)勢，能夠盡量減少脊柱后方正常軟組織的破壞并維持其內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，更符合腰椎融合的微創(chuàng)理念[1-3]。我科于2009年1月～2013年2月經(jīng)椎旁肌間隙入路方式治療腰椎疾患28例，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組采用椎旁肌間隙入路行腰椎手術(shù)共28例，病例入選標(biāo)準(zhǔn): (1)腰椎滑脫在II 度以內(nèi); (2)無椎間隙高度嚴(yán)重丟失或腰椎管明顯狹窄; (3)為單節(jié)段腰椎病變。其中男性12例，女性16例; 年齡45～69歲，平均56歲；患者術(shù)前常規(guī)攝腰椎X 線片，并行腰椎CT 掃描及MRI 影像學(xué)檢查。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后，病人俯臥位，屈髖屈膝，胸腹部懸空。在C 型臂X透視引導(dǎo)下行責(zé)任間隙兩側(cè)上下椎弓根體表定位，常規(guī)安爾碘消毒皮膚，鋪無菌手術(shù)單，貼刀口保護(hù)膜。后正中皮膚切口，達(dá)腰背筋膜后，于棘突旁2cm切開腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙行有限鈍性分離，即可顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，在多裂肌的外側(cè)顯露出椎弓根進(jìn)釘點，置釘、安裝釘棒系統(tǒng)、撐開復(fù)位，輕松暴露術(shù)野完成椎間盤摘除、神經(jīng)根減壓、植入椎問融合器、鎖定椎弓根螺釘系統(tǒng)等操作。再次C型臂X線機透視確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置。

1.3 術(shù)后處理情況 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染; 術(shù)后第1天開始行直腿抬高、腰背肌功能鍛煉，3-7d后佩戴支具開始行走練習(xí)，術(shù)后3個月內(nèi)不彎腰及重體力勞動。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價 患者入院后以及隨訪期間，我們采用如下觀察指標(biāo)作為評分標(biāo)準(zhǔn)：Oswestry 功能障礙指數(shù)[4]以及傷口視覺模擬法[5]。術(shù)后參照Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效[6]，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件完成，分析所得術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，P<0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組28例患者全部為同一組手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，ODI 和VAS 統(tǒng)計結(jié)果見表1，所有病例均獲得術(shù)后半年以上的隨訪，所有患者的腰腿痛癥狀獲明顯改善，術(shù)后28例中優(yōu)18例，良8例，可2例。優(yōu)良率92%。

表1 28例患者手術(shù)前后各項評分比較

注：術(shù)前和術(shù)后3個月或末次隨訪時的ODI、VAS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。

3 討論

近年來，脊柱外科手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展，理念不斷創(chuàng)新，微創(chuàng)理念以及各種能減少肌肉軟組織損傷的手術(shù)方式逐漸得到重視。發(fā)展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的初衷即為通過減少手術(shù)損傷來保存肌肉的正常功能[7-8]。傳統(tǒng)的腰椎正中入路手術(shù)治療需廣泛剝離并長時間牽拉椎旁肌，術(shù)后常會出現(xiàn)慢性疼痛的現(xiàn)象，而微創(chuàng)椎旁肌間隙入路可以不需要廣泛剝離，因而術(shù)中術(shù)后出血較少，顯露容易，避免肌肉損傷，可縮短術(shù)中顯露時間。而我們采用此種入路，在臨床中也體會到以下優(yōu)點: ①采用此種入路，更容易把握椎弓根螺釘置入時的外展角度，減少了螺釘擰入時的直接切割損傷。②傳統(tǒng)的后正中切口開放手術(shù)由于對肌腱止點的剝離，對肌肉血供的阻斷以及對肌肉組織的擠壓，嚴(yán)重影響了多裂肌的功能。③此入路術(shù)后內(nèi)置物間隙能夠被回復(fù)的肌肉充分的覆蓋，而且術(shù)中對椎旁肌肉損傷較小，很好的保留了椎旁肌的生理功能，同時避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)后血腫形成、肌化和最終瘢痕化的后果，減少了術(shù)后腰背痛和融合病的出現(xiàn)，降低了手術(shù)本身所造成的醫(yī)源性損傷的產(chǎn)生; 因此，我們認(rèn)為脊柱后正中椎旁肌間隙入路在腰椎退變手術(shù)中能夠最大可能保留脊柱的原始解剖結(jié)構(gòu)、最大限度減少創(chuàng)傷的同時可以有效解除神經(jīng)根壓迫、緩解癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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