劉釗 程文 李鵬飛 孫一欣 王秋程

原發(fā)性肺癌是常見的惡性腫瘤之一,同時也是腫瘤死亡的主要病因,其治療方案及預(yù)后首先取決于腫瘤的組織病理類型和臨床分期[1].鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肺癌常見的轉(zhuǎn)移方式,根據(jù)腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis, TNM)分期分期標(biāo)準(zhǔn),N3期已意味著不適宜手術(shù)[2,3].20世紀(jì)90年代彩色多普勒(color doppler flow imaging, CDFI)超聲就已用于良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷[4,5].對于原發(fā)性肺癌患者,主要是行鎖骨上超聲和增強計算機斷層掃描(computed tomography,CT)[6-8].同時,超聲可以聯(lián)合穿刺活檢[9-11]取病理.本研究對經(jīng)病理確診為原發(fā)性肺癌的患者行鎖骨上超聲及增強CT,比較二者檢測結(jié)果與病理結(jié)果的一致性,進(jìn)而對比二者檢查肺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值,及兩種方法檢查前后原發(fā)性肺癌TNM分期的變化情況.

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年10月-2013年11月入組131例原發(fā)性肺癌患者,其中男性68例,年齡37歲-77歲,平均年齡56.8歲;女性63例,年齡33歲-76歲,平均年齡58.8歲.對入組患者行鎖骨上超聲之前,經(jīng)胸部增強CT所示且由臨床醫(yī)生進(jìn)行分期,包括Ia期6例、Ib期5例、IIa期6例、IIb期5例、IIIa期60例、IIIb期14例、IV期35例,其中原發(fā)腫瘤T:T1a 11例、T1b 41例、T2a 45例、T2b 12例、T3 13例、T4 9例;區(qū)域淋巴結(jié)N:N0 21例、N1 7例、N2 80例、N3 23例;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M:M0 96例,M1共35例,其中M1a 4例,均為肺內(nèi)播散,M1b 24例包括骨轉(zhuǎn)移10例、左側(cè)或(和)右側(cè)腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移3例、腦轉(zhuǎn)移8例、肝轉(zhuǎn)移3例,同時發(fā)生M1a和M1b共7例.所有患者包括鱗癌35例,腺癌72例,小細(xì)胞癌24例.

1.2 方法

1.2.1 CT檢測 使用Philips brilliance-64多層螺旋CT機.掃描范圍:下頸部、鎖骨上區(qū)及胸部.掃描層厚5 mm.使用高壓注射器,經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑(優(yōu)維顯370)100 mL,延遲時間40 s-50 s,注入速率3.5 mL/s-4.0 mL/s.鎖骨上淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn):短徑(S)≥5 mm.采用雙盲法,由兩位高年資放射科醫(yī)師分別閱片.二者意見不統(tǒng)一時,由第三名高年資放射科醫(yī)師再次閱片,最后綜合三者結(jié)果.

1.2.2 超聲檢測與穿刺方法 鎖骨上超聲與增強CT之間間隔不超過1周.采用SIEMENS Sequoia 512超聲儀器,常規(guī)檢測鎖骨上淋巴結(jié)(圖1).二維超聲檢查鎖骨上淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)為其短徑(S)≥5 mm,縱橫比:長徑(L)/短徑(S)<2.穿刺操作過程由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成,患者取仰臥位,以2%的鹽酸利多卡因局部麻醉,經(jīng)超聲引導(dǎo)以16 G活檢針進(jìn)針至腫大淋巴結(jié)邊緣(圖2),取出3條組織,以10%福爾馬林固定送至病理科,行組織病理學(xué)診斷.

圖 1 鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在聲像圖中表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié),皮髓質(zhì)分界不清,內(nèi)部及周邊可見血流信號.Fig 1 The ultrasound image performance of supraclavicular metastasis lymph nodes were hypoechoic nodules with cortex and medulla unclear boundaries and internal and peripheral blood flow signals.

1.2.3 結(jié)果分析方法 以組織病理學(xué)結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn),分析并比較超聲檢查和增強CT檢查鎖骨上淋巴結(jié)的結(jié)果,得出結(jié)論.

圖 2 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,腫大的鎖骨上淋巴結(jié)內(nèi)可見清晰的穿刺針道.Fig 2 Puncture biopsy guided by ultrasound. We can see needle path in the supraclavicular lymph node clearly.

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 超聲與增強CT診斷結(jié)果的比較 131例患者經(jīng)病理結(jié)果證實共有50例(鱗癌10例、腺癌27例、小細(xì)胞癌13例)發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.超聲與增強CT對鎖骨上淋巴結(jié)診斷結(jié)果的比較見表1.兩種檢查方法診斷效能的對比結(jié)果見表2.因此,在檢查原發(fā)性肺癌鎖骨上淋巴結(jié)方面,超聲要明顯優(yōu)于增強CT.

表 1 超聲與增強CT檢查鎖骨上淋巴結(jié)的診斷結(jié)果Tab 1 Diagnosis results of ultrasound and contrast-enhanced CT examination of supraclavicular lymph nodes

表 2 超聲和增強CT的診斷效能Tab 2 The diagnostic effect of ultrasound and contrast-enhanced CT

2.2 超聲與增強CT對TNM分期影響的比較 50例患者發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(即N3),導(dǎo)致其TNM分期也發(fā)生相應(yīng)的改變(升為IIIb期),但部分患者已經(jīng)處于IIIb期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(IV期),其TNM分期并不發(fā)生改變.經(jīng)超聲診斷陽性者54例中共有23例TNM分期發(fā)生改變(Ia期2例、Ib期2例、IIa期2例、IIb期4例,IIIa期13例),而經(jīng)鎖骨上區(qū)域增強CT診斷的41例陽性患者中有9例TNM分期發(fā)生改變(Ib期1例、IIa期1例、IIb期1例,IIIa期6例).二者經(jīng)卡方檢驗證實存在明顯差異(χ2=6.977,P<0.01,表3),說明在確定肺癌分期方面與增強CT相比,超聲具有較高的價值.

50例患者包括N0期12例、N1期2例、N2期24例、N3期12例(經(jīng)胸部增強CT確定的原N分期);同時,其中22例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括M1a 1例,M1b 17例,同時發(fā)生M1a和M1b 4例.M1期與M0期之間存在明顯差異(χ2=12.335,P<0.01),說明M1期患者更容易發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;同理,N2期患者也較易發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=5.809, P<0.05)(表4).

表 3 比較超聲與增強CT對肺癌TNM分期的影響Tab 3 Comparing the influence of ultrasound and contrast-enhanced CT of lung cancer TNM staging

表 4 N2和M分期與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab 4 The relationship between N2/M staging and supraclavicular lymph node metastasis

表 5 原發(fā)性肺癌T分期與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab 5 The relationship between T staging of primary lung cancer and supraclavicular lymph node metastasis

原發(fā)性肺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤T分期的關(guān)系如表5,其Pearson相關(guān)系數(shù)γ=0.204,P=0.019,說明T分期與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有弱相關(guān)性.

3 討論

IIIb期原發(fā)性肺癌患者已不適宜手術(shù)治療[12].根據(jù)2009年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control, UICC)公布的修訂后的第七版肺癌分期,鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于N3期,在TNM分期中為IIIb期(任何TN3M0、T4N2M0).因此,不論T分期如何,只要經(jīng)病理結(jié)果證實為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,即為IIIb期,已不適宜手術(shù)[3].鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出對原發(fā)性肺癌的進(jìn)一步治療非常重要,可避免一些不必要的侵入性檢查和治療.有研究[6,13,14]表明超聲和CT檢查明顯優(yōu)于觸診,近年來提倡使用超聲和增強CT作為常規(guī)檢查,以提高原發(fā)性肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率.

相關(guān)文獻(xiàn)顯示其他惡性腫瘤患者,如食管癌[15]、黑色素瘤[16]、肺癌[10,11]患者鎖骨上淋巴結(jié)檢查中,超聲及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織學(xué)分析具有明顯的優(yōu)越性,因此已在臨床上得到廣泛應(yīng)用.

本研究中,超聲檢查陽性者有50例經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),其中14例增強CT并未檢測出.因此,在檢查鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,超聲的診斷效能要優(yōu)于增強CT,這與Hoosein等[9]研究結(jié)果相近.與增強CT相比,超聲檢查在確定原發(fā)性肺癌N分期方面要更加準(zhǔn)確.本研究中經(jīng)增強CT檢查改變的患者中不包括Ia期,可能是由于樣本量較小所致.

Van Overhagen等[6]研究結(jié)果顯示,原發(fā)性肺癌鎖骨上淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與T分期無相關(guān)性,而本研究中顯示兩者存在弱相關(guān)性,即較高期別的T分期易發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.本研究顯示發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者常伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與Van Overhagen等[6]研究結(jié)果相同.另外本研究顯示N2患者常伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而Van Overhagen等[6]認(rèn)為N3患者常發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.且總體來說,M1者較N2者相比更易伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

組織病理學(xué)結(jié)果是診斷肺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的"金標(biāo)準(zhǔn)".超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一項簡單、安全且創(chuàng)傷小的檢查手段[11,17].與增強CT相比,超聲操作流程更簡單,而且可以聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,有效地診斷肺癌鎖骨上淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移,尤其是對觸診未檢出的淋巴結(jié),因此臨床上偶爾會出現(xiàn)TNM分期"跳躍"的現(xiàn)象.

但是,本研究仍存在著一定的局限性.首先,由于外科擴大根治手術(shù)清掃的淋巴結(jié)并不包括鎖骨上淋巴結(jié),部分已手術(shù)的患者中可能存在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此超聲和增強CT的實際敏感度應(yīng)該低于我們報道的數(shù)據(jù).

其次,本研究采用穿刺活檢病理結(jié)果作為原發(fā)性肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn).由于操作者的穿刺手法及熟練程度不同、穿刺位置不夠準(zhǔn)確而取得壞死組織、腫瘤細(xì)胞被掩蓋或腫瘤異質(zhì)性等原因,均有可能導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性的病理結(jié)果.

綜上所述,增強CT適用于原發(fā)腫瘤、肺門及縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢測,而超聲及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在原發(fā)性肺癌鎖骨上淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移方面具有較高的應(yīng)用價值,因此聯(lián)合應(yīng)用增強CT及鎖骨上區(qū)域超聲檢查和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,有助于確定原發(fā)性肺癌TNM分期和制定治療方案.