王蓉 高德偉 龔衛(wèi)琴 梁致如

據(jù)中國腫瘤登記中心2012年報顯示:肺癌已位居全國惡性腫瘤發(fā)病的第一位[1].隨著社會老齡化,肺癌在老年人中也有較高的發(fā)病率,非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的中位發(fā)病年齡為70歲[2].老年人早期的NSCLC首選治療方法為手術(shù)治療[3].而老年肺癌患者是否選擇手術(shù)治療,不僅要考慮到患者的實際年齡,更需要考慮患者的全身狀況、內(nèi)科合并癥及生命預(yù)期、手術(shù)獲益與風(fēng)險等情況[4].目前評價老年患者能否耐受肺癌手術(shù)的方法尚無明確標(biāo)準(zhǔn).POSSUM(Physiological and Operative Severity Score for the Umeration of Mortality and Morbidity)評分系統(tǒng)是Copeland[5]于1991年提出的,最早用于預(yù)測胃腸道手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率.它包含12項生理學(xué)指標(biāo),分別是:年齡、心臟征象、呼吸系統(tǒng)、收縮壓、脈率、Glasgow昏迷評分、血紅蛋白、白細(xì)胞、尿素、鈉、鉀、心電圖.及6項手術(shù)嚴(yán)重度指標(biāo),分別是:手術(shù)范圍、30天內(nèi)手術(shù)次數(shù)、失血量、腹腔感染、惡性腫瘤和手術(shù)類別.以上指標(biāo)按其程度分為1分、2分、4分、8分.1分為最輕,8分為最重.而將POSSUM評分用于老年肺癌手術(shù)患者的評估,目前報道甚少.本研究擬通過標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分及改良的POSSUM評分對老年肺癌手術(shù)患者術(shù)后風(fēng)險進行預(yù)測,并與實際手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率進行比較,來衡量改良POSSUM評分在老年肺癌手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡中的預(yù)測價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集從2007年12月-2013年12月解放軍總醫(yī)院連續(xù)住院行肺癌手術(shù)的老年患者138例.其中男性88例,女性50例.年齡65歲-86歲,平均(71.2±11.4)歲.術(shù)后病理診斷:細(xì)支氣管肺泡癌62例,腺癌36例,鱗癌29例,腺鱗癌3例,大細(xì)胞癌3例,類癌2例,未分化癌2例,復(fù)合性癌1例.TNM分期:Ia期56例,Ib期41例,IIa期19例,IIb期11例,IIIa期6例,IIIb期5例.

1.2 手術(shù)方式 肺葉切除術(shù)66例,其中胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)50例;肺楔形切除術(shù)38例,其中胸腔鏡輔助下肺楔形切除術(shù)26例;肺段切除術(shù)34例,其中胸腔鏡輔助下肺段切除術(shù)23例.

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;病理證實為NSCLC;術(shù)前未行放化療治療.排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<65歲;病理證實為小細(xì)胞肺癌;術(shù)前已行放化療治療;合并全身轉(zhuǎn)移的IV期患者;肺轉(zhuǎn)移癌.

1.4 研究方法

1.4.1 資料的收集 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分系統(tǒng)收集每位患者術(shù)前24 h的12項生理學(xué)指標(biāo)及6項手術(shù)嚴(yán)重度指標(biāo).并收集文獻報道中可能影響并發(fā)癥發(fā)生和手術(shù)死亡的因素:肺功能指標(biāo)包括:第1秒用力呼氣率(forced expiratory in the fi rst second, FEV1%)和肺一氧化碳彌散率(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO%)、手術(shù)時間、手術(shù)方式、病理分型、腫瘤分期.并按照標(biāo)準(zhǔn)POSSUM和改良POSSUM分別進行評分.根據(jù)COPELAND方程[5]計算術(shù)后(30 d內(nèi))并發(fā)癥發(fā)生概率(R1)和手術(shù)死亡概率(R2)的預(yù)測值.并統(tǒng)計術(shù)后實際并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和手術(shù)死亡例數(shù).COPELAND方程如下:

ln[R1/(1-R1)]= -5.91+(0.16X生理學(xué)評分)+(0.19X手術(shù)侵襲度評分)

ln[R2/(1-R2)]= -7.04+(0.13X生理學(xué)評分)+(0.16X手術(shù)侵襲度評分)

1.4.2 病例分組 以實際有無手術(shù)并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組,因死亡例數(shù)少,死亡病例未單獨分組.依照標(biāo)準(zhǔn)POSSUM及改良POSSUM評分計算出R1和R2的預(yù)測值,分為預(yù)測并發(fā)癥組和實際并發(fā)癥組;預(yù)測病死率組和實際病死率組.

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0和MedCalc 13.0.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析.計量資料采用Mean±SD表示,預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率和病死率用百分比表示.各影響因素對術(shù)后實際并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的影響,采用二值多元Logistic回歸分析.采用成組t檢驗對有、無并發(fā)癥組的標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分值進行比較.同法,比較改良POSSUM評分值.繪制標(biāo)準(zhǔn)POSSUM和改良POSSUM的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC),計算曲線下面積(area under the curve, AUC),兩組間AUC比較采用t檢驗.計算改良POSSUM評分預(yù)測和實際并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的符合度.P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥與死亡情況 共有59例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥77例次,發(fā)生率為42.8%.其中發(fā)熱(排除術(shù)后吸收熱)17例,術(shù)后出血2例,氣胸8例,肺不張5例,肺部感染5例,膿胸1例,呼吸衰竭3例,哮喘1例,皮下氣腫6例,大面積肺栓塞1例,急性心衰2例,高血壓4例,心律失常6例,急性冠脈綜合征5例,不全性腸梗阻2例,高胰酶血癥2例,急性膽囊炎1例,痛風(fēng)1例,電解質(zhì)紊亂2例,譫妄2例,急性腎功能衰竭1例.術(shù)后死亡2例,其中因急性大面積肺動脈栓塞死亡1例;因術(shù)后出血及肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡1例.

2.2 Logistic回歸分析 以術(shù)后實際并發(fā)癥發(fā)生率及病死率為因變量,標(biāo)準(zhǔn)POSSUM的12項生理學(xué)指標(biāo)和6項手術(shù)嚴(yán)重度指標(biāo)及FEV1%、DLCO%、手術(shù)時間、手術(shù)方式、病理分型、腫瘤分期為自變量進行Logistic回歸分析.標(biāo)準(zhǔn)POSSUM的18項指標(biāo)除glasgow昏迷評分外,余下17項指標(biāo)和FEV1%、DLCO%及腫瘤分期對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).而手術(shù)時間、手術(shù)方式、病理分型對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).僅年齡對術(shù)后病死率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).

結(jié)合以上統(tǒng)計分析結(jié)果,在原POSSUM評分基礎(chǔ)上,將FEV1%和DLCO%賦值帶入生理學(xué)指標(biāo),胸腔感染賦值帶入手術(shù)侵襲度指標(biāo),建立改良POSSUM評分系統(tǒng)(表1).手術(shù)時間、手術(shù)方式因無統(tǒng)計學(xué)意義未賦值帶入.腫瘤分期按標(biāo)準(zhǔn)POSSUM賦值帶入.

表 1 肺功能及胸腔感染賦值Tab 1 The assignment of lung fuction and chest infection

2.3 標(biāo)準(zhǔn)POSSUM和改良POSSUM生理學(xué)評分和手術(shù)嚴(yán)重度評分對術(shù)后實際并發(fā)癥發(fā)生的影響 在標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分中,實際并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組的生理學(xué)評分、手術(shù)嚴(yán)重度評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01).在改良POSSUM評分中,并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組的生理學(xué)評分、手術(shù)嚴(yán)重度評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2).

表 2 有無并發(fā)癥組的標(biāo)準(zhǔn)POSSUM和改良POSSUM評分比較Tab 2 The comparison of standard POSSUM scoring and modified POSSUM scoring between with and without complication groups

2.4 POSSUM和改良POSSUM預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率AUC的比較 標(biāo)準(zhǔn)POSSUM和改良POSSUM預(yù)測的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與實際并發(fā)癥發(fā)生分別進行比較并繪制ROC曲線,計算AUC,兩組間AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表3).改良POSSUM的AUC更接近1,較標(biāo)準(zhǔn)POSSUM相比,其對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測價值更好.因?qū)嶋H死亡例數(shù)較少,無法進行預(yù)測病死率與實際死亡人數(shù)的ROC曲線繪制.

2.5 POSSUM評分預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與實際值的比較 POSSUM評分預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率與實際并發(fā)癥發(fā)生的O/E值波動在0.83-1.33.但改良POSSUM評分預(yù)測病死率與手術(shù)死亡的O/E值僅為0-0.50,存在過度預(yù)測(表4,表5).

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分系統(tǒng)最早提出于1991年[5].最新的meta分析顯示對于肝膽胰手術(shù)來說,標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分過高預(yù)測了手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡[6].而針對血管外科的V-POSSUM評分[7];針對胃食道手術(shù)的O-POSSUM評分[8];針對結(jié)直腸手術(shù)的Cr-POSSUM評分[9]卻能更好地預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)死亡.究其原因,手術(shù)技術(shù)的不斷改進,特別是微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使得術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡不斷下降,故而較早提出的標(biāo)準(zhǔn)POSSUM預(yù)測值偏高.曾有報道由于微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,平均年齡72歲的老年患者胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率15%,手術(shù)死亡率由25年前的7%下降至0.8%[10].其次,在標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分中一些與專科手術(shù)相關(guān)的參數(shù)并未納入,以肝膽胰手術(shù)為例血清膽紅素水平并未納入在標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分中,也使得其預(yù)測率不準(zhǔn)確[11].在本研究中,我們根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,將肺通氣指標(biāo)FEV1%和肺彌散功能指標(biāo)DLCO%及胸腔感染指標(biāo)納入改良POSSUM評分中,與標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評分相比,其在術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測上有更好的價值,兩者AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).但也應(yīng)看到即使是改良POSSUM對手術(shù)死亡仍存在過度預(yù)測.

表 3 標(biāo)準(zhǔn)POSSUM與改良POSSUM曲線下面積的比較Tab 3 The comparison of AUC between standard POSSUM and modified POSSUM

表 4 改良POSSUM預(yù)測與實際術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)對比Tab 4 The comparison between predicted and actual complition cases

表 5 改良POSSUM預(yù)測與實際手術(shù)死亡的例數(shù)對比Tab 5 The comparison between predicted and actual death cases

盡管手術(shù)治療是老年早期NSCLC的首選治療方法[12],但是年齡仍是老年肺癌手術(shù)死亡的獨立危險因素,一項3,000例老年肺癌死亡率的調(diào)查顯示[13]與年青人相比,30 d、60 d、90 d手術(shù)死亡率分別為3.6% vs 2.2%;4.1% vs 2.4%;4.7% vs 2.5%.但是結(jié)果不盡相同,Rivera[11]報道年齡與住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無關(guān).在本研究中,通過Logistic回歸分析,年齡與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和手術(shù)死亡均相關(guān).并且腫瘤TNM分期也與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān),這可能因為不同的TNM分期患者手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)范圍包括肺門縱隔淋巴結(jié)清掃的程度不同,直接影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生.值得提出的是目前NSCLC IV期的老年患者并不建議手術(shù)治療,故本研究中并未納入合并全身轉(zhuǎn)移的老年NSCLC患者.

在我們的研究中,手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡與手術(shù)時間、手術(shù)方式及腫瘤的病理分型無關(guān),這與國內(nèi)的報道并不一致,楊等[14]報道手術(shù)時間是肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和手術(shù)死亡的危險因素.分析原因本研究中多數(shù)患者采用的是胸腔鏡輔助下的肺切除術(shù),手術(shù)時間大多在2 h-3 h,大大降低了因手術(shù)時間過長,單側(cè)肺通氣時間長而造成的患側(cè)肺萎陷、健側(cè)肺過度通氣帶來的通氣/血流比例失調(diào).而馬等[15]報道手術(shù)方式與肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān),也與本研究不一致.本研究中不同的手術(shù)方式,對術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡并無影響.由于國外文獻[16,17]報道全肺切除術(shù)可以使老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增高,應(yīng)盡量避免.故本研究在手術(shù)方式的選擇上無全肺切除術(shù).雖有回顧性報道[18-20]肺局限性切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比,術(shù)后生存期相當(dāng),但會有更好的肺功能.但本研究的觀察時間僅局限在術(shù)后30 d內(nèi),由于觀察時間較短不同手術(shù)方式所致的肺功能差異可能并未顯現(xiàn).

總之,改良POSSUM評分對老年NSCLC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有較好的預(yù)測價值,可為決策手術(shù)治療提供依據(jù).