陳子平，陳鵬典，莊禮興

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510630;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405)

退行性膝關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和膝關(guān)節(jié)周圍形成骨質(zhì)增生為病理特征的慢性進(jìn)行性膝骨關(guān)節(jié)病，影響人群較廣，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。目前，由于臨床上采用的中西醫(yī)治療手段繁多，在診治時(shí)就必須挑選療效較為理想穩(wěn)定的治療方法，以保障在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的效果并降低其癥狀復(fù)發(fā)率。筆者自2010年至2011年運(yùn)用穴位貼敷療法配合電針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究中的60例患者來自我院門診，均符合退行性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)對(duì)照原則將患者分為穴位貼敷結(jié)合電針治療組(治療組)30例，單純電針治療組(對(duì)照組)30例。治療組中男性6例，女性24例，年齡最小43歲，最大75歲，病程最短6月，最長6年;對(duì)照組中男性6例，女性24例，年齡最小46歲，最大75歲，病程最短6月，最長8年。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

①近1個(gè)月常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC≤2 000個(gè)/ml;④中老年患者≥40歲;⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷為退行性膝關(guān)節(jié)炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他膝關(guān)節(jié)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、化膿性關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)結(jié)核等;②合并膝關(guān)節(jié)骨折、副韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶損傷;③合并膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎或血腫;④伴有其他嚴(yán)重的心腦腎等原發(fā)性疾病;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥未能完成治療、資料不全或療效無法判定等影響療效判定的。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 電針 取穴:內(nèi)、外膝眼(患)、陽陵泉(患)、足三里(患)、血海(患)、鶴頂(患)，并予以辨證施治，關(guān)節(jié)疼痛游走不定者加風(fēng)市(雙)、曲池(雙);關(guān)節(jié)疼痛游走不定，遇寒痛增者加大椎;關(guān)節(jié)重痛，手足沉重者加中脘、丘墟(雙);關(guān)節(jié)疼痛，手足不溫者加太溪(雙)、三陰交(雙)。常規(guī)消毒后，均快速進(jìn)針，以酸脹感為度，針刺深度約為1.0～1.5寸，后接通電針儀，用疏密波(頻率18次/min)，其電流強(qiáng)度以患者感覺舒適為宜，留針20 min后出針，每周3次(隔天1次)，連續(xù)治療3周。

2.1.2 穴位貼敷 藥物組成:威靈仙15 g，當(dāng)歸10 g，黑老虎20 g，川芎10 g，透骨草、走馬胎、路路通各20 g，黃柏、玄胡各15 g，干姜10 g。上述藥物打磨成細(xì)粉，經(jīng)清水兌用后使其成糊狀。貼敷藥物的為方形膠布，邊長約2 cm，厚約0.5 cm。貼敷穴位為以下兩組:①腎俞(雙)、腰陽關(guān)、膝關(guān)(患)、梁丘(患);②命門、志室(雙)、膝陽關(guān)(患)、曲泉(患)。兩組穴位交替使用。每次出針后，對(duì)以上穴位進(jìn)行藥物貼敷，貼敷時(shí)間為4 h。每周3次(隔天1次)，連續(xù)治療3周。

2.2 對(duì)照組

單純采用治療組中的電針治療方法。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］

采用insall膝評(píng)定量表和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)其療效，并采用療效指數(shù)［(治療后得分－治療前得分)/治療前得分］×100%作為其療效指數(shù)。

臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)在70% ～95%之間;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)在30% ～70%之間;無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)不足30%。

3.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者治療總有效率比較采用秩和檢驗(yàn)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和insall膝評(píng)分采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著性差異。

3.3 結(jié)果

經(jīng)治療3周后，兩組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和insall膝評(píng)分均與治療前自身比較，均有顯著性差異(P＜0.01)。治療后兩組組間比較，也有顯著性差異(P＜0.01)。治療組的總有效率為93.33%，對(duì)照組為73.33%。兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果說明穴位貼敷配合電針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于電針治療。見表1、表2、表3。

表1 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P ＜0.01。

組別 n 治療前 治療后治療組 30 54.73 ±12.54 86.33 ±13.25＊△對(duì)照組 30 55.40 ±13.09 76.20 ±11.83*

表2 兩組治療前后insall膝評(píng)定量表評(píng)分比較(±s)

表2 兩組治療前后insall膝評(píng)定量表評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P ＜0.01。

組別 n 治療前 治療后治療組 30 107.33 ±27.71 169.07 ±35.71＊△對(duì)照組 30 107.73 ±22.83 149.73 ±19.73*

表3 兩組療效比較(n=30) 例(%)

4 討論

退行性膝關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，多因肝腎不足、氣血虧虛，導(dǎo)致正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕邪，致使經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，引起以膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、筋骨及關(guān)節(jié)本身疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大變形為主的諸多癥狀。在本研究中，經(jīng)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及insall膝評(píng)定，治療組30例，總有效率達(dá)93.33%，而對(duì)照組中30例患者總有效率73.33%。從以上數(shù)據(jù)可看出，穴位敷貼配合電針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，其總有效率以及患者臨床癥狀改善程度均比單純電針高，效果比單純電針好。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼治療退行性膝關(guān)節(jié)炎能夠獲得良效，結(jié)合電針療效更顯著。

從中醫(yī)角度上看，退行性膝關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)中的“骨痹”，多因風(fēng)、寒、濕邪及肝腎不足、氣滯血瘀所致。膝關(guān)節(jié)局部穴位選擇，根據(jù)“肝主筋”、“膽經(jīng)主骨所生病”及“胃經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)”等理論，選用足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足陽明胃經(jīng)三條經(jīng)脈上的穴位。辨證取穴遠(yuǎn)端腧穴主要選擇腰部足太陽膀胱經(jīng)及督脈上的穴位。這部分穴位有很好的溫補(bǔ)腎陽功效，以達(dá)到溫補(bǔ)一身之陽氣以抵御外邪、驅(qū)邪外出。針刺時(shí)，通過膝關(guān)節(jié)周圍穴位的刺激，可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍氣血，使氣血通暢，通則不痛。而加以一定頻率的電刺激，可達(dá)到調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到行氣止痛、活血化瘀的作用。故電針選穴主要以患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部穴位為主。出針后，選取一些祛風(fēng)濕散寒及溫補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)的藥物進(jìn)行局部穴位貼敷。貼敷時(shí)，因以上選穴較多，治療上可依據(jù)部位功效分為兩組，交替使用，以避免因貼敷藥物長期、大量刺激而造成的皮膚破損。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上看，穴位貼敷是通過所貼敷藥物的溫度、壓力、化學(xué)等因素，對(duì)穴位進(jìn)行刺激，從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣來實(shí)現(xiàn)對(duì)人體的調(diào)節(jié)作用［3］，故中藥的藥理作用主要是通過穴位和經(jīng)絡(luò)起到作用的，且都與經(jīng)絡(luò)低流阻通道的作用有關(guān)。中藥經(jīng)穿透到腧穴后，可沿循經(jīng)低流阻通道傳輸，直接作用于經(jīng)絡(luò)和臟腑，起到雙相調(diào)節(jié)作用。另外，經(jīng)絡(luò)腧穴具有儲(chǔ)存性、外敏性、對(duì)藥物作用的放大性及整體調(diào)節(jié)性等［4］，通過穴位吸收藥物，避免了藥物在胃腸道吸收過程中的不良反應(yīng)，將藥物的理化刺激直接作用于多功能、多層次的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，相互協(xié)同，相互激發(fā)，導(dǎo)致了生理上的放大效應(yīng)，能以低于口服量的小劑量用藥，取得高于大劑量用藥的效果。

電針是在普通針刺的基礎(chǔ)上，加上一定頻率的電刺激，結(jié)合了普通針刺和電刺激的雙重效應(yīng)，臨床上常用來治療退行性膝關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，電針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理多樣化。首先，電針治療可以降低多種致炎因子的影響。當(dāng)軟骨細(xì)胞及細(xì)胞基質(zhì)遭破壞后，所釋放的細(xì)胞因子如 IL－1β、IL－6、TNF－α等是導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥的重要因素，是慢性炎癥的調(diào)節(jié)劑及始動(dòng)因素，并與后期軟骨的破壞密切相關(guān)。電針連續(xù)治療可顯著降低關(guān)節(jié)液中IL－1β和TNF－α的含量，達(dá)到防衛(wèi)免疫、抗病鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，從而發(fā)揮對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的防治作用［5］。其次，電針可促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放。退行性膝關(guān)節(jié)炎除了關(guān)節(jié)功能損害外，最明顯的癥狀是關(guān)節(jié)的疼痛，而電針可發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，通過激發(fā)神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制而促使內(nèi)源性阿片肽的釋放，從而可明顯的緩解該病所造成的關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。內(nèi)源性阿片系統(tǒng)與垂體腎上腺軸的關(guān)系密切。有報(bào)道［6］也表明，膝骨關(guān)節(jié)炎模型經(jīng)電針治療后，可使與應(yīng)激相關(guān)的皮質(zhì)醇顯著降低，說明電針刺激可顯著改善疼痛的癥狀。再次，電針可通過肌肉的收縮促進(jìn)局部循環(huán)。局部電刺激可使關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行節(jié)律性的收縮，起到泵的作用，有利于改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)滲出液的吸收，從而有利于關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)。

綜上所述，在進(jìn)行電針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎取得一定療效的同時(shí)配合穴位貼敷可增強(qiáng)療效，更有利于患者的恢復(fù)。穴位貼敷通過藥物的經(jīng)皮吸收作用及經(jīng)絡(luò)穴位的調(diào)節(jié)作用，達(dá)到消除關(guān)節(jié)炎癥水腫、補(bǔ)腎、強(qiáng)壯筋骨等效果;電針可促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，有著活血化瘀、通絡(luò)止痛的療效。兩者相結(jié)合治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的療效較為顯著，值得臨床進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

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［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:127－129

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［6］陳波，謝西梅，李佳霖.艾灸治療對(duì)兔KOA軟骨損傷及TNF－α、TGF－β1和IGF－1表達(dá)調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41(6):69 －71