何民鵬

(廣東樂昌市中醫(yī)院，廣東樂昌512200)

梨狀肌綜合征(piriformissyndrome)是針灸推拿科常見疾病，又稱為梨狀孔狹窄綜合征，是由于梨狀肌解剖變異或者充血、水腫、痙攣、肥厚，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受到壓迫刺激，產(chǎn)生臀部和下肢的疼痛和功能障礙的臨床綜合征。本病遷延難愈，以往采用局部封閉或傳統(tǒng)針刺等單一治療方法效果不理想，嚴(yán)重影響了患者的正常生活和工作。近幾年，筆者探索運(yùn)用微創(chuàng)穴位埋線、熱敏灸結(jié)合局部封閉治療此病，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收集病例90例，對(duì)照組45例，其中男性23例、女性22例，年齡33～66歲，平均(41.65±13.11)歲，病程3天～3.3年;治療組45例，其中男性20例、女性25例，年齡36～70歲，平均(43.57±15.22)歲，病程10天～5年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者的性別、年齡、病變部位、病程、病情等均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］關(guān)于梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有外傷史和受涼史;②多發(fā)生于中老年人;③臀部疼痛，嚴(yán)重者呈持續(xù)性刀割樣、燒灼樣、牽拉性疼痛，多數(shù)伴有下肢放射，跛行或不能行走;④臀部在梨狀肌處有壓痛，并且可觸及條索狀硬結(jié)，直腿抬高試驗(yàn)(+)，直腿抬高試驗(yàn)在60°以內(nèi)疼痛明顯，超過60°疼痛減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡20～70歲之間;③在研究前未接受其他治療方法者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并有嚴(yán)重的心、腎、腦疾病或其他內(nèi)科疾病者;③精神病患者;④處于妊娠期的婦女;⑤不愿意參加本研究者;⑥未滿治療療程而中斷治療者以及資料不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用封閉療法:藥用2%的利多卡因2 ml、曲安奈德20 mg及0.9%生理鹽水18 ml的混合液，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，屈膝屈髖，在梨狀肌體表投影(梨狀肌體表投影:從髂后上棘到尾骨尖做一條線段，將這條線段分為三等分，兩等分點(diǎn)與股骨大粗隆尖構(gòu)成一個(gè)三角形，這個(gè)三角形就是梨狀肌的體表投影)范圍內(nèi)尋找壓痛點(diǎn)、硬結(jié)及縱行的條索狀物確定注射點(diǎn)2～3個(gè)。確定注射點(diǎn)后，用龍膽紫作一點(diǎn)狀進(jìn)針標(biāo)志，常規(guī)消毒后用8號(hào)或9號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度5～7 cm(深度因人而異)，注射針頭到達(dá)梨狀肌后，患者往往有疼痛或酸脹感，再進(jìn)一步緩慢向里刺入，如突然出現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射感稍退針，回抽無血后注入藥液，1周封閉1次，3次一療程。

2.2 治療組

采用封閉療法、微創(chuàng)穴位埋線和熱敏灸相結(jié)合的綜合療法。

封閉療法:同對(duì)照組。

微創(chuàng)穴位埋線:局部封閉治療后第3天進(jìn)行微創(chuàng)穴位埋線治療。取穴:阿是穴(取穴同封閉注射點(diǎn)，稍偏離注射點(diǎn))，疼痛沿太陽(yáng)經(jīng)放射配承扶、殷門、委中，沿少陽(yáng)經(jīng)放射配風(fēng)市、陽(yáng)陵泉。先令患者取健側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，按照上述方法選取相應(yīng)穴位，用龍膽紫作一進(jìn)針標(biāo)志。然后剪取2－0號(hào)鉻制羊腸線3 cm、用小鑷子將其穿入9號(hào)一次性穴位埋線針中，對(duì)準(zhǔn)穴位垂直快速進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)局部梨狀肌時(shí)，患者出現(xiàn)酸脹感，行提插和捻轉(zhuǎn)，直至針感向臀下部或下肢放射后，緩緩向外退針，邊退針邊推針芯，將羊腸線注入穴位，退針至皮下時(shí)，快速拔針，用干棉簽按壓片刻，外用創(chuàng)可貼固定。每周1次，3次為一療程。

熱敏灸:患者俯臥于溫度適宜的診室內(nèi)，充分暴露腰臀部，在患者梨狀肌體表投影部位探查出全部壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為中心、直徑為3 cm的區(qū)域內(nèi)，用點(diǎn)燃的艾條尋找熱敏點(diǎn)，若不能探查出熱敏點(diǎn)，則在承扶、殷門、委中、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉等穴區(qū)探查。探查方法:用蘇州市東方艾絨廠生產(chǎn)的藥艾條，用酒精燈將一端點(diǎn)燃，距離皮膚2～3 cm高度施灸，按下述4個(gè)步驟分別進(jìn)行:先行回旋灸2 min溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸1 min強(qiáng)化敏化，循經(jīng)往返灸2 min激發(fā)經(jīng)氣。灸致皮膚潮紅為度，一般2～3遍即可。再施以溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開通經(jīng)絡(luò)。在此過程中，囑患者細(xì)心體會(huì)施灸后的感覺，以患者不感覺局部皮膚灼痛，而產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱 、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱、其它非熱感覺(酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等現(xiàn)象)為熱敏現(xiàn)象，相應(yīng)穴位即標(biāo)記為熱敏穴。探查出熱敏化腧穴后，再運(yùn)用點(diǎn)燃的艾條在此穴區(qū)上方予以定點(diǎn)懸灸，灸至熱敏灸感消失為1次施灸，隔日1次，10次為一療程。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 臀腿疼痛指數(shù)

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)［2］。在臨床觀察表上采用數(shù)條10 cm長(zhǎng)的直線標(biāo)尺，兩端標(biāo)有0和10的字樣，0端代表無痛，10代表劇烈的疼痛，讓病人在標(biāo)尺圖上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，然后研究者對(duì)其治療前后指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

3.2 髖關(guān)節(jié)功能

參照李氏髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］，以100分為滿分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。采用功能改善率評(píng)定療效，改善率=(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分－治療前評(píng)分)×100%。治愈:改善率=100%;顯效:改善率≥60%;有效:改善率＜60%;無效:改善率≤0%。

3.3 總體療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］:治愈:臀腿痛消失，梨狀肌無壓痛，功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):臀腿痛緩解，梨狀肌壓痛減輕，但長(zhǎng)時(shí)間行走仍痛;未愈:癥狀體征無改善。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 臀腿疼痛指數(shù)比較 見表1。

表1 兩組治療前后臀腿疼痛指數(shù)改善情況對(duì)比表

4.2 髖關(guān)節(jié)功能療效比較 見表2。

表2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能改善情況對(duì)比

4.3 兩組患者總體療效 見表3。

表3 兩組患者總體療效比較

由表3可見，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組療效比較 P ＜0.01。

4.4 平均治愈天數(shù)比較

治療組平均治愈天數(shù)為(9.12±5.08)天，短于對(duì)照組的(14.66 ±6.17)天，兩組比較 t=2.06，P ＜0.05。

5 討論

梨狀肌是臀部的深部肌肉，起于第2～4骶椎前面骶前孔外側(cè)，向外下穿過坐骨大孔止于股骨大轉(zhuǎn)子的內(nèi)上方，在穿過坐骨大孔時(shí)將坐骨大孔分成上下兩部分，這兩部分被稱為梨狀肌上孔與下孔。研究表明，大約84.2%的人坐骨神經(jīng)在通過坐骨大孔時(shí)緊靠梨狀肌的下緣穿出，極少數(shù)(約0.8%)的人坐骨神經(jīng)從梨狀肌上緣穿過。另外有大約1/6的人梨狀肌有兩個(gè)肌腹，坐骨神經(jīng)從兩個(gè)肌腹中間穿過。梨狀肌和坐骨神經(jīng)的不同的解剖關(guān)系可導(dǎo)致出現(xiàn)梨狀肌綜合征時(shí)可產(chǎn)生不同程度的臨床癥狀［4－5］。

梨狀肌綜合征是患者由于閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等原因致梨狀肌外傷、勞損，或者盆腔卵巢或附件炎癥或者骶髂關(guān)節(jié)炎癥時(shí)引起梨狀肌損傷，局部充血水腫或痙攣，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙和瘀血、腫脹，反復(fù)發(fā)生會(huì)導(dǎo)致梨狀肌肥厚、變性、攣縮、瘢痕、血腫及骨化性肌炎，進(jìn)而擠壓、刺激、壓迫、絞壓或粘連坐骨神經(jīng)而促成坐骨神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的一組以臀腿部疼痛為主要特征的綜合征，表現(xiàn)為一側(cè)腰臀或腿部深壓性酸脹、伴下肢屈側(cè)放射性疼痛或小腿發(fā)麻等癥狀［6－8］。

由此可見，消除梨狀肌的充血水腫，緩解梨狀肌痙攣、解除對(duì)坐骨神組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和修復(fù)組織損傷是治療的關(guān)鍵。根據(jù)梨狀肌綜合征的病因病理，梨狀肌綜合征發(fā)生時(shí)往往有梨狀肌腱周圍的炎性反應(yīng)。封閉治療中，利多卡因可以麻醉藥物阻斷肌腱及肌肉的本體感受器的神經(jīng)傳導(dǎo)，使肌肉痙攣緩解，打破疼痛及肌肉痙攣惡性循環(huán);曲安奈德能夠直接抑制炎癥反應(yīng)和穩(wěn)定細(xì)胞膜，消除局部水腫，防止神經(jīng)進(jìn)一步損傷。因此封閉療法是治療梨狀肌綜合征的較為有效的方法之一。

但是對(duì)于疾病時(shí)間較長(zhǎng)，梨狀肌存在肥厚、變性、攣縮、瘢痕、血腫及骨化性肌炎等情況，單純封閉療法雖可緩解疼痛癥狀，但不能解除纖維粘連、瘢痕、肥厚、變性、攣縮等病理變化，則總體效果欠佳。本研究在封閉療法的基礎(chǔ)上，加上微創(chuàng)穴位埋線和熱敏灸療法，綜合治療梨狀肌綜合征，取得了比較滿意的臨床效果。

微創(chuàng)穴位埋線療法是將羊腸線埋入穴位，利用羊腸線對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用來治療疾病的一種方法。從傳統(tǒng)中醫(yī)角度來看，羊腸線植入穴位對(duì)穴位產(chǎn)生一種柔和持久的刺激，起到持續(xù)的協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用。1次穴位埋線作用大約相當(dāng)于20次左右的針刺，克服了傳統(tǒng)針刺作用時(shí)間短、治愈疾病不鞏固和就診次數(shù)多等缺點(diǎn)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，穴位埋線融合了針刺、放血、穴位封閉、自血療法等多種療法的作用。羊腸線在穴位中具有多種物理化學(xué)方面的刺激作用，能使肌肉合成代謝增高，分解代謝降低，從而提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝，能促進(jìn)病灶部位血管床增加和血管新生，血管通透性增加，從而血流量增大，血液循環(huán)得到改善，加強(qiáng)病灶部位的營(yíng)養(yǎng)和新陳代謝，加速病灶部位炎癥的吸收，減少滲出、粘連，使受損的組織和神經(jīng)得到修復(fù)［9－12］。許多病人反應(yīng)穴位埋線后病灶部位出現(xiàn)發(fā)熱的感覺，證明穴位埋線具有擴(kuò)張血管改善血液循環(huán)加強(qiáng)代謝的作用。

熱敏灸是江西中醫(yī)學(xué)院陳日新教授所創(chuàng)新的艾灸新療法［5］，是在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用熱敏灸技術(shù)艾灸“熱敏穴”，來促進(jìn)和激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，使氣至病所，激發(fā)機(jī)體內(nèi)在的調(diào)控功能，使紊亂失調(diào)的生理過程恢復(fù)正常，從而提高臨床療效。熱敏灸是將回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸和懸灸相結(jié)合的開通經(jīng)絡(luò)艾灸法?；匦挠欣跍?zé)峋植繗庋柰ň植康慕?jīng)絡(luò);雀啄灸有利于加強(qiáng)施灸部位的熱敏化程度，從而為局部的經(jīng)氣激發(fā)，甚至產(chǎn)生灸性感傳作進(jìn)一步的準(zhǔn)備;循經(jīng)往返灸有利于疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣。幾種艾灸法有機(jī)結(jié)合，則可以進(jìn)一步立體疏通經(jīng)絡(luò)，暢通局部和相應(yīng)經(jīng)脈、絡(luò)脈之氣血，激發(fā)施灸部位的經(jīng)氣活動(dòng)，發(fā)動(dòng)灸性感傳，開通經(jīng)絡(luò)。陳日新臨床研究發(fā)現(xiàn)，健康人群出現(xiàn)腧穴熱敏化的比例是10%，而在20種疾病中腧穴熱敏化的出現(xiàn)的比例則可達(dá)70%左右。而在探查到的熱敏化腧穴進(jìn)行熱敏灸則極易激發(fā)循經(jīng)感傳，出現(xiàn)概率高達(dá)95%［15］?！夺t(yī)學(xué)入門》曰:“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。灸之要，氣至而有效。”梨狀肌綜合征的病灶部位比較深，一般的治療難達(dá)深患處，而熱敏灸具有透熱、傳熱、擴(kuò)熱等特點(diǎn)，可以作用至深部的患處，起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛的作用。

綜上所述，封閉可以消除病灶部位的無菌性炎癥和止痛，起效迅速;微創(chuàng)穴位埋線則具有即時(shí)和持久的改善病灶部位代謝和血液循環(huán)，促進(jìn)受損組織修復(fù)的作用;熱敏灸可以溫通經(jīng)脈、散寒止痛、活血化瘀。三者結(jié)合運(yùn)用，作用快速持久，可以明顯改善梨狀肌綜合征的無菌性炎癥、粘連、痙攣、肥大、瘢痕，對(duì)梨狀肌綜合征具有良好的治療作用，較傳統(tǒng)的單用封閉治療方法療效顯著提高，安全易操作，無明顯副作用，值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

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