李遠峰，姜益常，李 軍，楊志國，徐煒明，宋寒冰，張大鵬

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

習慣性髕骨脫位(Recurrent subluxation of patellar，RSP)也稱復發(fā)性髕骨脫位是由多種復發(fā)病因所致的一種發(fā)育畸形，多見于兒童，女性多于男性。臨床以外側移位多見，髕骨反復脫位使膝關節(jié)不能發(fā)揮作用，股四頭肌萎縮無力，膝關節(jié)不穩(wěn)，患者往往不敢使用患肢，影響生活和勞動，如不及早治療，不僅局部畸形不能糾正還可以引起髖關節(jié)屈曲、腰前凸加大等繼發(fā)性畸形，最后發(fā)生膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。增加患者痛苦，有的甚至喪失勞動能力。我院在臨床工作中應用針刀治療習慣性髕骨脫位取得了較好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者76例，全部來自黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨科2010年7月～2012年7月門診及住院患者，按照隨機數(shù)字表分為兩組，治療組(38例)采用針刀治療，對照組(38例)采用針刺推拿治療。詳見表1。經(jīng)χ2檢驗，兩組患者在性別、平均年齡、術前平均病程方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者性別、年齡、病程比較

1.2 診斷標準

參照十一五規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學》修訂標準。病史:有新鮮創(chuàng)傷性脫位病史，或先天發(fā)育不良者，可無明顯創(chuàng)傷或急性脫位病史。體征:每當屈膝時，髕骨即在股骨外髁上變位向外側脫出;脫出時伴響聲，膝關節(jié)畸形，正常髕骨部位塌陷或低平，股骨外髁前外側有明顯異常骨性隆起。癥狀:局部壓痛，輕度腫脹，當患者忍痛自動或被動伸膝時，髕骨可自行復位，且伴有響聲;平時行走時覺腿軟無力，跑步時常跌倒。X線:膝關節(jié)軸位可顯示股骨外髁低平。CT:外側髕骨角張開。

1.3 納入標準

①符合疾病診斷標準;②年齡10～60歲間;③1個月內(nèi)未接受其他方法治療者;④簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①病情因外傷至骨折、脫位者;②年齡小于10歲、大于60歲以及妊娠期或哺乳期婦女;③合并其他疾病，不能實施治療者;④正在進行其他治療者;⑤不愿加入本試驗、中途主動退出或失訪者;未能完成本試驗內(nèi)容者;⑥試驗過程中病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.5 中止標準

①出現(xiàn)嚴重不良事件;②試驗過程中出現(xiàn)嚴重的合并疾病;③不依從設計方案規(guī)定或違反研究方案者;④患者要求退出試驗;⑤X線顯示股骨外髁低平;⑥合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者;⑦并發(fā)癥影響到關節(jié)者，如梅毒性神經(jīng)病、牛皮癬、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等。

1.6 治療方案

治療組采用針刀治療，每周1次;對照組采用針刺配合推拿，每日1次，觀察其治療效果。兩組療程均為2周，2周為一療程。

1.6.1 治療組 患者取臥位，膝關節(jié)伸直位，如有屈曲畸形，則在腘窩部墊枕。術者帶無菌手套，患者膝部皮膚常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪巾。在內(nèi)外側支持帶、髂脛束和髕韌帶附著處、股四頭肌止點等部位確定2～3個阿是穴，2%利多卡因做皮膚麻醉，用小針刀刀口線平行與腱纖維方向進刀。以橫行剝離為主，輔以縱行行剝離，刀下明顯松動后即順原路出刀。敷料包扎，2天內(nèi)保持術區(qū)干燥，避免劇烈活動。

1.6.2 對照組 患者仰臥，醫(yī)者用長40 mm，直徑0.35 mm毫針，刺鶴頂、內(nèi)外膝眼，捻轉手法，不提插，得氣后留針30 min后拔針。稍作休息給予膝關節(jié)部治療手法:拿揉股四頭肌20次后彈撥并按揉法交替施術于髕韌帶并提拿髕骨，約10 min;推捋股內(nèi)收肌群，約5 min;向內(nèi)側推髕骨10～15次。

1.7 觀察項目

觀察患者臨床癥狀、體征及膝關節(jié)X線的相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)。

1.8 療效評定

按照國際上通用的Lysholm和Gillquist膝關節(jié)評分標準(總分100分)評定，輕度:綜合評分在51分以上;中度:綜合評分在50～31分之間;重度:綜合評分在30分以下。

1.9 統(tǒng)計學分析

采用SPSS.16.1軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料采用t檢驗，以±s表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后療效評定

兩組均在1個療程后按上述標準評定，其結果見表2。按照Lysholm和Gillquist膝關節(jié)評分標準比較，兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組治療后較治療前分數(shù)均有提高(P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

表2 兩組治療前后按照Lysholm和Gillquist膝關節(jié)評分標準比較(±s)

表2 兩組治療前后按照Lysholm和Gillquist膝關節(jié)評分標準比較(±s)

組別 例數(shù) 時間 輕度 中度 重度治療組 38 治療前58.23 ±5.51 40.21 ±4.37 26.24 ±3.16治療后86.54 ±4.32 46.14 ±2.05 32.04 ±1.18對照組 38 治療前 56.74 ±5.76 41.29 ±3.53 25.24 ±2.56治療后62.22 ±7.59 36.02 ±3.16 27.24 ±1.56

2.2 兩組治療前后相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)比較

兩組治療前相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角3項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組治療前后自身相稱角、髕骨傾斜角改變的角度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療后，兩組相稱角、髕骨傾斜角改變角度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組股骨髁間角治療前后均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)比較(±s)

表3 兩組治療前后相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 時間 相稱角(度)股骨髁間角(度)髕骨傾斜角(度)治療組 38 治療前24.06 ±4.51 142.32 ±1.09 17.65 ±2.84治療后11.98 ±2.35 142.09 ±0.09 13.48 ±2.74對照組 38 治療前 23.96 ±3.05 143.21 ±1.12 18.07 ±2.49治療后19.53 ±1.98 143.18 ±0.92 16.36 ±1.72

2.3 不良反應

治療過程中，治療組與對照組未出現(xiàn)不良反應，安全性指標心電圖未見明顯改變。

3 討論

習慣性髕骨脫位在髕股關節(jié)疾病中比較常見，是引起患者膝關節(jié)疼痛及髕股關節(jié)軟骨退變的重要原因之一。引起習慣性髕骨脫位(滑脫型)的原因很多。文獻報告的病例中，有輕度外傷史，有出生后即有髕骨脫位，有會走路時發(fā)現(xiàn)有髕骨脫位，有的是在其生長的不同年齡階段發(fā)生髕骨脫位。但隨著年齡的增長，初發(fā)髕骨脫位的發(fā)病數(shù)減少［1］。目前治療RSP的方法主要是手術療法，近一個世紀以來僅手術方法已有100多種［2］，但由于其病理復雜，目前尚沒有單一的術式取得可靠療效。手術目的都是控制髕骨不穩(wěn)、恢復髕骨的正常運動軌道，從而避免或減少將來發(fā)展成髕股關節(jié)炎，但膝外結構攣縮和內(nèi)側結構松弛并沒有有效的解決。國外有些學者認為目前對于髕股關節(jié)骨關節(jié)病，單獨的關節(jié)清理手術并不能獲得良好的效果［3］，且手術治療容易引起骨骺損傷是全世界骨科醫(yī)師共同面對的難題。針刀松解術在RSP的治療有著許多的優(yōu)勢，如操作簡單、療效確切、副作用小、價格低廉等，在解除疼痛、防止畸形和改善功能等方面收效良好。針刀松解術通過對局部作用點進行刺入，對痛點切割剝離，可松解攣縮組織，解除局部粘連，減輕軟組織內(nèi)張力，恢復力的平衡，消除神經(jīng)末梢牽拉與卡壓，改善局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥，打破膝外軟組織病變所引起的惡性循環(huán)，從而消除疼痛，恢復髕骨的正常運動軌道。同時針刀松解術能最小的損傷骨骺，解決了手術容易損傷骨骺的世界性難題。本研究表明，患者針刀松解治療后疼痛、關節(jié)活動功能等癥狀均得到明顯改善，根據(jù)病因及生理解剖改變選擇針刀松解治療習慣性髕骨脫位均可取得滿意的效果，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，值得進一步推廣應用。

［1］陳文有.習慣性髕骨脫位的病因病理特點及手術治療［J］.職業(yè)與健康，2008，24(1):75 －77

［2］陸軍，王金輝，王滿宜.復出性髕骨脫位的治療現(xiàn)狀［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(10):981 －983

［3］Federico D，Reider B.Results of isolated patellar debridement forpatellofemoral pain in patients with normal patellar alignment［J］.Am J Sports Med，1997，25:663 －669