劉堅(jiān)軍 范隆華 李旭 陶悅

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血管外科，上海 201700；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome)是指髂靜脈在匯入下腔靜脈前受到壓迫導(dǎo)致的癥候群，左側(cè)多見(jiàn)，也可出現(xiàn)在右側(cè)，常伴有下肢靜脈慢性功能不全或深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，這可能與凝血因子V的突變有關(guān)[1]。本研究共入組32例髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張患者，由磁共振靜脈血管成像 (magnetic resonance venography，MRV)確診，測(cè)量其靜息狀態(tài)下雙側(cè)髂靜脈(健側(cè)及患側(cè))和下腔靜脈壓力，計(jì)算壓力差，據(jù)此判斷患者是否可單純行下肢靜脈曲張手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2013年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院就診的且經(jīng)MRV確診的髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張患者32例，其中男性9例，女性23例；年齡32～68歲,平均(47±2)歲；下肢靜脈曲張CEAP分級(jí)(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system)均在C4以上，其中C4患者10例(C4a 3例、C4b 7例)，C5患者16例，C6患者6例；左下肢23例,右下肢9例；臨床表現(xiàn)為下肢腫脹17例，疼痛13例，靜脈曲張25例，靜脈性跛行14例，靜脈淤滯性皮炎及潰瘍15例。32例患者下肢靜脈曲張均位于髂靜脈受壓迫側(cè)；患者均無(wú)重大手術(shù)史。

1.2 靜脈造影和測(cè)壓

1.2.1 靜脈造影 所有患者均行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，于患肢腹股溝處作一小切口，見(jiàn)大隱靜脈后，采用Seldinger穿刺法穿刺，導(dǎo)入4F 豬尾造影導(dǎo)管及黑泥鰍導(dǎo)絲，于患側(cè)髂靜脈造影。采用翻山技術(shù)，將4F豬尾造影導(dǎo)管置于健側(cè)髂內(nèi)外靜脈分叉處，再次行正側(cè)位造影。

1.2.2 測(cè)壓 將豬尾導(dǎo)管頭端置于健側(cè)髂總靜脈分叉處，豬尾導(dǎo)管尾端接三通管，再將三通管連接一種用于測(cè)定深靜脈壓力的裝置(已申請(qǐng)實(shí)用新型專利)，校正零點(diǎn)后即可測(cè)得健側(cè)髂靜脈壓力?；爻坟i尾導(dǎo)管頭端分別至下腔靜脈及患側(cè)髂靜脈，分別檢測(cè)這兩處的靜脈壓力，每處重復(fù)檢測(cè)兩次(取平均值)，以減少誤差，計(jì)算髂靜脈與下腔靜脈間壓力差(髂腔靜脈壓力差)。

1.3 靜脈腔內(nèi)激光治療(endovenous laser treatment，EVLT)治療下肢靜脈曲張 32例患者下肢靜脈曲張均合并濕疹、潰瘍、皮炎等，均于造影及測(cè)壓結(jié)束后行大隱靜脈高位結(jié)扎，激光閉合大隱靜脈主干。對(duì)小腿曲張靜脈團(tuán)行多點(diǎn)穿刺、激光閉合。

2 結(jié) 果

32例髂靜脈壓迫綜合征患者的DSA表現(xiàn)、髂腔壓力差見(jiàn)表1。 健側(cè)髂腔靜脈壓力差(1.1406±0.0985) cmH2O，患側(cè)髂腔靜脈壓力差(1.3594±0.1510) cmH2O，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05,t=1.2135)。32例患者平均隨訪10個(gè)月(2～18個(gè)月)。32例患者行靜脈曲張手術(shù)后左下肢腫脹治愈率76%，疼痛治愈率78%，靜脈曲張治愈率82%，2例有曲張靜脈殘留；靜脈性跛行治愈率79%，靜脈淤滯性皮炎治愈率65%，靜脈性潰瘍治愈率83.3%。目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重患者。滿意度調(diào)查中,以靜脈淤滯性潰瘍患者的滿意度為最高。

表1 不同DSA表現(xiàn)的髂靜脈壓迫綜合征患者的髂靜脈與下腔靜脈壓力差

3 討 論

髂靜脈壓迫綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查手段主要包括彩色多普勒超聲、磁共振(MRI)、DSA檢查及多層螺旋CT(multi- slice spiral computed tomography，MSCT)靜脈成像[2]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

本研究對(duì)靜脈曲張C4以上的患者，采用二維時(shí)間飛躍磁共振血管成像(2D-TOFMRA)方法檢查髂靜脈、下腔靜脈，無(wú)需應(yīng)用對(duì)比劑，對(duì)垂直于成像層面的血流能產(chǎn)生強(qiáng)信號(hào)，成像范圍大，背景抑制較好。加做無(wú)預(yù)飽和帶的2D-TOFMRA可同時(shí)顯示動(dòng)靜脈，明確髂靜脈壓迫綜合征的診斷[3]。但是，MRI也存在一些不足，容易夸大髂靜脈受壓的程度，空間分辨率有限，不能有效顯示靜脈瓣膜功能等。McDermott等[4]認(rèn)為，單次的MRI檢查診斷髂靜脈狹窄并不可靠。

DSA檢查能很好地顯示髂靜脈的形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)及血液回流等，同時(shí)可以測(cè)定髂靜脈受壓段近端及遠(yuǎn)端的壓力差。DSA檢查有助于了解髂靜脈的狹窄程度、血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)；髂靜脈狹窄超過(guò)70%時(shí)，易形成血栓[5]。對(duì)于髂靜脈壓迫綜合征患者，適時(shí)行介入治療可以減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但是，是否所有的髂靜脈壓迫綜合征患者均應(yīng)行介入治療以及介入治療的時(shí)機(jī)如何等，尚無(wú)定論；尤其對(duì)于年輕患者，支架等植入物的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括支架內(nèi)的再狹窄等問(wèn)題目前尚無(wú)良好的解決辦法，故介入治療的時(shí)機(jī)值得商榷[6]。目前臨床上根據(jù)是否有側(cè)枝循環(huán)以及髂靜脈受壓的程度等決定是否行介入治療。靜脈系統(tǒng)是一個(gè)低流量、低壓力的系統(tǒng)，2 cmH2O的壓力梯度差就足以反映出靜脈狹窄或受壓的血流動(dòng)力學(xué)特征[7]。下肢靜脈壓的升高是下肢靜脈曲張等疾病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)[8]。本研究對(duì)32例經(jīng)MRV診斷為髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張的患者行DSA檢查，檢測(cè)靜息狀態(tài)下患側(cè)與健側(cè)的髂靜脈壓力、下腔靜脈壓力及壓力差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下健側(cè)與患側(cè)髂腔靜脈壓力差的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，壓力差均小于2 cmH2O。這可能是由于患者的患側(cè)髂靜脈受壓狹窄，但在靜息狀態(tài)下并未引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，或者血流動(dòng)力學(xué)的改變已因代償而改善，故未對(duì)髂靜脈受壓狹窄作進(jìn)一步的介入治療，僅對(duì)下肢的靜脈曲張作單純的激光及手術(shù)治療，隨訪至今，效果良好，患者的滿意度較高。

綜上所述，對(duì)于髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張的患者，測(cè)定靜息狀態(tài)下雙下肢髂腔靜脈壓力差可以為治療提供參考，若壓力差小于2 cmH2O，僅需行下肢靜脈曲張的手術(shù)，無(wú)需對(duì)受壓狹窄的髂靜脈作處理。本研究的不足之處在于，病例數(shù)較少；術(shù)中僅測(cè)量了靜息狀態(tài)下雙側(cè)髂靜脈壓力、下腔靜脈壓力及壓力差，未測(cè)量運(yùn)動(dòng)時(shí)的情況；病例隨訪時(shí)間短，對(duì)于遠(yuǎn)期效果以及是否需行進(jìn)一步的介入治療(包括髂靜脈狹窄的支架植入術(shù))，尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

[1]De Bast Y, Dahin L. May-Thurner syndrome will be completed? [J]. Thromb Res,2009,123(3)：498-502.

[2]陳群林,孫輝紅,林征宇，等.多層螺旋CT直接下肢靜脈造影初探[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010,26(3)：574-577.

[3]花迎雪，喬德林，程永德, 等. 髂靜脈壓迫綜合癥的影像學(xué)診斷與介入治療[J]. 介入與放射學(xué)雜志,2006,15(3):396-398.

[4]McDermott S, Oliveira G, Ergül E,et al. May-Thurner syndrome: can it be diagnosed by a single MR venography study? [J]. Diagn Interv Radiol, 2013, 19(1):44-48.

[5]Narayan A, Eng J, Carmi L, et al. Iliac vein compression as risk factor for left- versus right-sided deep venous thrombosis: case-control study[J]. Radiology, 2012 ,265(3): 949-957.

[6]Brazeau NF, Harvey HB, Pinto EG, et al. May-Thurner syndrome: diagnosis and management[J]. Vasa, 2013 ,42(2):96-105.

[7]李維敏，蔣米爾. 髂靜脈壓迫綜合癥[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，21(5)：301-303.

[8]Van den Bos RR，Kockaert MA，Neumann HA．Technical review of endovenous laser therapy for varicose veins[J]．Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35(1)：88-95.