張志勇 夏慶 邵云潮 朱興元 王曉峰

(1.江蘇省大豐市人民醫(yī)院骨科，江蘇大豐 224100；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032)

髖關(guān)節(jié)脫位是全髖置換術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，髖臼假體安放的方向?qū)p少髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生至關(guān)重要。髖臼假體安放位置不佳會(huì)增加聚乙烯磨損，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)度，導(dǎo)致關(guān)節(jié)松動(dòng)，增加假體移位的發(fā)生率[1-2]。髖臼發(fā)育不良(development dysplasia of hip，DDH)的患者，尤其是單側(cè)發(fā)病者，由于長(zhǎng)期關(guān)節(jié)受累，骨盆可出現(xiàn)繼發(fā)性傾斜；年輕患者會(huì)出現(xiàn)骨盆前傾(屈曲)；高齡骨質(zhì)疏松或其他原因?qū)е卵岛笸徽?，骨盆?huì)代償性后傾(過伸)。對(duì)于DDH繼發(fā)骨盆傾斜患者，髖臼假體的安放位置需考慮骨盆及腰骶部畸形是否固定，術(shù)后患者骨盆傾斜是否可以恢復(fù)。本研究旨在探討對(duì)DDH繼發(fā)骨盆傾斜患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)髖臼假體方向的選擇，以明確骨盆傾斜患者髖臼假體的安放原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科因DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎而行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的患者353例。骨盆X線片符合以下1條或以上者，視作骨盆傾斜并納入研究：(1)左右傾斜超過10°；(2)骨盆前傾，1或2個(gè)閉孔消失(圖1)；(3)骨盆后傾，閉孔垂直徑超過橫徑(圖2)。入組患者共89例，76例獲得隨訪1～6年，平均隨訪(3.3±0.7)年。76例中男性9例、女性67例；年齡40～88歲，平均年齡63.7歲。對(duì)骨盆左右傾斜者，行脊柱全長(zhǎng)左右應(yīng)力位X線片(帶骨盆)檢查。腰椎固定性畸形者按功能位安放髖臼，腰椎非固定畸形者則按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法安放髖臼。

1.2 術(shù)前計(jì)劃 最終納入研究的76例患者(獲得隨訪)中，51例為腰椎固定性畸形，按功能位決定髖臼假體外展角(身體縱軸垂線與髖臼面夾角)及前傾角(軀干冠狀面前傾20～25度)；腰椎非固定性畸形25例，按解剖位決定髖臼假體外展角(淚滴連線與髖臼面夾角)及前傾角(參考髖臼橫韌帶)。對(duì)于X線片(臥位)顯示可能有骨盆前后傾者(圖1～2)，拍攝立位骨盆X線片，以作對(duì)比；如角度差異大，站立位后傾患者減小髖臼外傾及前傾，站立位前傾患者按解剖位置安放；如兩次攝片顯示骨盆前后傾斜角度均接近，按功能位決定外展及前傾角度。

圖1 骨盆前傾X線片(臥位)

圖2 骨盆后傾X線片(臥位)

1.3 手術(shù)方法 患者經(jīng)麻醉(全身麻醉、腰麻或神經(jīng)阻滯)后，采取側(cè)臥位，對(duì)側(cè)下肢墊高，確定雙側(cè)髂前上棘連線與與床面的夾角，如患者無骨盆傾斜，髂嵴連線應(yīng)垂直于床面。經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，截骨后先評(píng)估股骨側(cè)前傾，結(jié)合髖臼橫韌帶決定髖臼假體前傾角(聯(lián)合前傾角，即股骨前傾角與髖臼前傾角之和，控制在40～50度)。外展角按術(shù)前計(jì)劃決定，髂前上棘連線可作為淚滴連線的參考。關(guān)節(jié)安放完畢、復(fù)位后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)試，方法如下：(1)屈曲90度，旋轉(zhuǎn)中立位極度內(nèi)收；(2)屈曲90度，無內(nèi)收，內(nèi)旋45度；(3)無內(nèi)收，屈曲、內(nèi)旋各70度；(4)后伸，外旋。直至各方向測(cè)試均無脫位傾向。最后，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊或外旋肌，不放置引流。

使用的假體如下，髖臼側(cè)：英國施樂輝公司Reflection生物型髖臼假體32例，美國強(qiáng)生公司Pinnacle假體15例，美國捷邁公司Trilogy假體17例、TM杯12例；股骨側(cè)：英國施樂輝公司Synergy假體32例，美國強(qiáng)生公司Corail假體13例、Summit假體2例，美國捷邁公司FMT假體29例。其中陶對(duì)陶假體7例，其他假體均為金屬(包括陶瓷化金屬，如鋯鈮合金等)對(duì)聚乙烯或陶瓷對(duì)聚乙烯摩擦界面。76例中人工股骨頭直徑22 mm 1例，28 mm 24例，32 mm 51例。

2 結(jié) 果

76例患者均無感染，無關(guān)節(jié)脫位；患者均未出現(xiàn)X線可見的骨溶解、松動(dòng)或聚乙烯磨損，無假體解離。1例出現(xiàn)假體移位，該患者為單側(cè)完全脫位的Crow IV型髖臼發(fā)育不良，行THA術(shù)未合并轉(zhuǎn)子下截骨；采用美國強(qiáng)生公司Pinnacle假體和Corail假體以及Delta全陶假體，28 mm球頭；由于患者骨量較差而又于術(shù)后1周就自行完全負(fù)重，故2個(gè)月后感知關(guān)節(jié)異響，發(fā)現(xiàn)髖臼假體移位；術(shù)后14個(gè)月采用美國捷邁TM杯翻修，股骨側(cè)未手術(shù)；隨訪至今為術(shù)后6個(gè)月，無異常。

76例患者中，術(shù)后1年內(nèi)脊柱非固定畸形患者的骨盆傾斜得到大部分糾正，但1年之后進(jìn)步較小。術(shù)后1年時(shí)攝X線片，按功能位，髖臼假體平均外展角為(41.4±6.5)度；按解剖位，平均外展角為(37.9±6.3)度。骨盆后傾者，術(shù)后畸形很少能得到糾正；骨盆前傾患者，術(shù)后均有一定程度的恢復(fù)。

3 討 論

THA術(shù)中，髖臼假體的方向?qū)y關(guān)節(jié)脫位率、聚乙烯磨損、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、骨溶解以及假體移位都會(huì)產(chǎn)生重要影響[3-4]。對(duì)于骨盆位置正常的患者,髖臼假體的目標(biāo)位置是外展角40度及前傾20度，且功能位與解剖位重合；但是，對(duì)于骨盆傾斜的患者，應(yīng)該視個(gè)體情況加以調(diào)整。

DDH患者，尤其是單側(cè)患者，由于肢體短縮、疼痛，骨盆代償性側(cè)傾、前傾，長(zhǎng)時(shí)間后導(dǎo)致腰椎側(cè)彎、前凸。如脊柱已充分代償，畸形固定，術(shù)后骨盆將不能恢復(fù)平衡；此時(shí)，如果按標(biāo)準(zhǔn)的解剖位置安放髖臼假體，站立時(shí)假體實(shí)際所處位置則為異常位置，導(dǎo)致脫位概率增加、磨損增加以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。因此，應(yīng)按功能位安放髖臼假體。如脊柱仍有柔軟度，術(shù)后骨盆就可能部分或全部恢復(fù)平衡狀態(tài)，功能位與解剖位趨向一致；如果是按術(shù)前功能位安放髖臼，骨盆畸形糾正后就會(huì)出現(xiàn)功能位角度異常；此時(shí)應(yīng)該解剖位裝入髖臼假體，待畸形恢復(fù)后即可達(dá)到功能位；但是需要注意的是，術(shù)后短期內(nèi)骨盆畸形未糾正時(shí)，假體功能位是不正常的，應(yīng)注意此時(shí)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此外，脊柱后凸致骨盆后傾患者，立、臥位骨盆X線片對(duì)比可以判斷后傾是否固定。如骨盆后傾固定，亦應(yīng)按照功能位安放髖臼假體。如骨盆后傾不固定，按臥位安放(更偏向于解剖位置)易導(dǎo)致站立時(shí)的前脫位傾向；按站立位骨盆位置安放，則坐下時(shí)易后脫位；此時(shí)，應(yīng)參照解剖位置減小髖臼外傾及前傾，適當(dāng)增大股骨前傾。如立臥位X線片骨盆后傾差別大，無論如何安放假體，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)都較大，應(yīng)考慮用特殊假體或先行矯正脊柱畸形。年齡是骨盆傾斜是否恢復(fù)的重要指標(biāo)，如患者年齡<55歲且無脊柱或骨盆原發(fā)疾病，關(guān)節(jié)手術(shù)后，骨盆傾斜的因素將會(huì)去除，多數(shù)患者可以恢復(fù)至正常(尤其是DDH導(dǎo)致的骨盆前傾及側(cè)傾，術(shù)后1年均可得到明顯恢復(fù))。但骨盆后傾患者多為高齡，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致脊柱后突畸形，骨盆代償性后傾；髖關(guān)節(jié)手術(shù)不能矯正脊柱畸形，骨盆后傾在術(shù)后無改變，還會(huì)隨年齡增加而加重，導(dǎo)致髖臼假體在站立位時(shí)出現(xiàn)外展角加大，前傾角加大，甚至可能出現(xiàn)晚期脫位。

本組中的1例髖臼假體移位患者，在骨盆傾斜未糾正狀態(tài)下，髖臼功能位外展角尚能接受；但隨著骨盆傾斜在半年內(nèi)的迅速恢復(fù)，功能位與解剖位趨向一致，不適當(dāng)?shù)墓δ芪惑y臼外展角導(dǎo)致髖臼移位，最終不得不翻修。全陶界面對(duì)于髖臼角度的要求較高，過大的外展角和前傾角都是嚴(yán)重影響結(jié)果的負(fù)面因素。由于手術(shù)后骨盆是否會(huì)恢復(fù)平衡存在不確定性，對(duì)骨盆傾斜患者，要慎用全陶的摩擦界面。有研究[5]試圖采用導(dǎo)航技術(shù)安放髖臼假體，但因骨盆功能位的確定具有較多影響因素，使得導(dǎo)航與傳統(tǒng)技術(shù)相比，并不能從本質(zhì)上提高準(zhǔn)確性。我們建議在功能位和解剖位，髖臼外展角均應(yīng)<45度。值得注意的是，由于脫位是多因素影響的結(jié)果，安全角度和脫位率并不直接相關(guān)，髖臼不在安全角度并不意味必然脫位[6]，但異常位置會(huì)顯著影響關(guān)節(jié)界面磨損及關(guān)節(jié)的生存率。

本研究為短期隨訪數(shù)據(jù)，雖然對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、假體移位、解離等并發(fā)癥的評(píng)估有一定意義；但是對(duì)于聚乙烯磨損松動(dòng)等，由于隨訪時(shí)間較短，尚無法評(píng)估。另外，本組患者中包含了多種假體，這也可能對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果造成影響而對(duì)短期結(jié)果的影響較小。

綜上所述，骨盆傾斜可能在THA術(shù)后發(fā)生改變，在變化的過程中，髖臼假體功能位角度的變化可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和磨損增加。固定性骨盆傾斜可按照功能位安放髖臼；非固定性骨盆傾斜，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整，必要時(shí)可以先行糾正脊柱畸形。

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