李志偉 王著軍 徐 旭 郭雅瓊 喬 帥 梁永剛 馬之嘉 高文華 付 芳 瑞 霞

肝臟缺血－再灌注損傷可使肝臟的代謝、解毒能力降低，微循環(huán)阻力升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭［1］。重癥胸腹損傷后產(chǎn)生大量應(yīng)激激素、促炎/抗炎細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)，隨著血液循環(huán)流經(jīng)肝臟，對(duì)肝臟產(chǎn)生不同程度的損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能發(fā)生障礙，對(duì)毒物的清除能力下降，能量產(chǎn)生障礙，加劇機(jī)體損傷。重癥胸腹損傷后產(chǎn)生的多種損傷因子均可導(dǎo)致肝臟細(xì)胞發(fā)生急性損害，本研究重點(diǎn)討論腫瘤壞死因子 －α(tumor necrosis factor －α，TNF－α)、內(nèi)毒素(lipopolysaccharide，LPS)、磷脂酶 A2(phospholipase A2，PLA2)在重癥胸腹損傷急性肝損傷發(fā)生中的作用，為救治重癥胸腹損傷、預(yù)防急性肝損傷、改善預(yù)后、提高生存率提供相應(yīng)的依據(jù)。

資料與方法

1.資料:以2009年1月～2012年6月在中國人民解放軍第253醫(yī)院急診科就診，創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index，TI)≥17分、除外合并顱腦損傷及在急診死亡的胸腹損傷患者為入選標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)82例，其中男性58例，女性24例，患者年齡16～76歲，平均年齡43.59±16.33歲。開放性損傷17例，閉合性損傷65例;墜落傷23例，道路交通傷47例，鈍性打擊傷8例，銳器扎剌傷4例。傷后至就診平均時(shí)間1.51±0.52h，就診時(shí)平均收縮壓84.19 ±16.74mmHg，平均舒張壓53.05 ±13.67mmHg，平均心率114.73 ±16.27 次/分，平均 TI 23.05 ±3.02 分。

2.方法:患者就診后立即搶救，給予積極抗休克、止血、處理原發(fā)性損傷治療，同時(shí)抽血進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferas，ALT)、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 (aspartate aminotransferase，AST)、TNF － α、LPS、PLA2檢查。ALT、AST 于抽血后立即送檢，采用濕化學(xué)法用美國產(chǎn)強(qiáng)生350檢測(cè)儀測(cè)定，試劑由美國強(qiáng)生生物制劑有限公司提供，253醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定。TNF－α、LPS、PLA2于抽血后在4℃的條件下以3800r/min離心15min，所得上清液置于－70℃冰箱保存，TNF－α采用放射免疫法用西安產(chǎn)xh6080放免儀測(cè)定，試劑由北京北方生物技術(shù)研究所提供;LPS、PLA2采用ELISA法用西安產(chǎn)xh6080放免儀測(cè)定，試劑由上海郎頓生物技術(shù)研究所提供，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院免疫中心測(cè)定。

結(jié) 果

1.一般結(jié)果:急診搶救、檢查時(shí)間 6.11 ±4.12h，后續(xù)救治期間，死亡9例，其中男性6例，女性3例，病死率10.98%。死亡時(shí)間24～106h，平均死亡時(shí)間37.29±16.46h。死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)4 例、彌散性血管內(nèi)凝血2例，感染性休克2例，急性呼吸窘迫綜合征1例。

2.檢驗(yàn)結(jié)果:谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶檢驗(yàn)結(jié)果見表1。腫瘤壞死因子－α、內(nèi)毒素、PLA2檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表1 ALT、AST檢驗(yàn)結(jié)果

表2 TNF － α、LPS、PLA2檢驗(yàn)結(jié)果

3.相關(guān)性分析:重癥胸腹損傷患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶與腫瘤壞死因子、內(nèi)毒素、磷脂酶A2之間相關(guān)性分析見表3。

表3 重癥胸腹損傷患者ALT、AST與TNF－α、LPS、PLA2間相關(guān)性分析結(jié)果

討 論

重癥胸腹創(chuàng)傷急性肝損傷可加重原發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變，使肝臟的代謝、解毒能力降低，微循環(huán)阻力升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭，顯著影響傷者的預(yù)后與疾病的轉(zhuǎn)歸［1］。新近觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損害是MODS發(fā)生、發(fā)展過程中的共同環(huán)節(jié)，高表達(dá)的LPS受體可能參與了MODS肝損傷的病理生理過程［2］。在MODS的發(fā)生、發(fā)展過程中，急性肝損傷具有重要的作用，它可發(fā)生于創(chuàng)傷后的任何階段，急性肝損傷與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后密切相關(guān)［3］。本研究重點(diǎn)探討 TNF － α、LPS、PLA2與重癥胸腹損傷急性肝損傷的相關(guān)性及作用機(jī)制。TNF－α的核心作用是在炎癥反應(yīng)中激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可介導(dǎo)肝臟庫普弗細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致LPS清除減少，引發(fā)肝細(xì)胞損害，還可通過自分泌或旁分泌等作用，激活免疫細(xì)胞和炎癥信號(hào)通路，誘導(dǎo)其他炎癥因子表達(dá)，發(fā)揮正反饋放大炎癥的作用，在重癥創(chuàng)傷中，TNF－α增加與肝細(xì)胞壞死的程度呈正相關(guān)［4，5］。類脂質(zhì)A是LPS的生物活性部分，可損害機(jī)體的免疫功能，增加腸黏膜通透性，促進(jìn)細(xì)菌、LPS移位，加重腸屏障功能損害，導(dǎo)致腸源性感染的惡性發(fā)展，LPS通過其受體可引起細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞，激活下游一系列分子，導(dǎo)致多種炎癥細(xì)胞因子的“瀑布樣”釋放［6，7］。

1998年Marshall正式提出“腸－肝軸”假說，認(rèn)為當(dāng)機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克時(shí)，肝臟庫普弗細(xì)胞功能受損，一方面腸道內(nèi)細(xì)菌和LPS侵入循環(huán)系統(tǒng)，引起腸源性感染，另一方面庫普弗細(xì)胞被進(jìn)入肝內(nèi)的LPS激活，釋放炎癥介質(zhì)，造成遠(yuǎn)端組織器官包括肝臟在內(nèi)的臟器損傷，重癥創(chuàng)傷后腸源性內(nèi)毒素血癥是急性肝細(xì)胞功能不全發(fā)生的基礎(chǔ)，除可直接導(dǎo)致肝損傷外，尚可激活肝臟庫普弗細(xì)胞、肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞，分泌大量細(xì)胞因子，加重肝損傷;LPS及其脂質(zhì)A可激活PLA2導(dǎo)致膜降解，并同時(shí)活化環(huán)氧化酶和脂氧化酶，加速花生四烯酸(AA)代謝，與細(xì)胞膜結(jié)合的PLA2可誘導(dǎo)產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)重要臟器損傷，誘發(fā) MODS［8～10］。

研究結(jié)果顯示。傷者就診時(shí)ALT、AST、TNF－α、LPS、PLA2表達(dá)均顯著升高，ALT與 TNF－α、LPS、PLA2比較相關(guān)系數(shù)(r)均＞0.8657、AST與 TNF－α、LPS、PLA2比較 r均 ＞0.8860，均呈顯著正相關(guān)，提示TNF－α、LPS、PLA2參與了重癥胸腹損傷急性肝損傷的發(fā)生、發(fā)展過程?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制是:重癥胸腹損傷剌激機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量應(yīng)激激素、炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)，活化體內(nèi)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，一方面直接作用于各組織器官，介導(dǎo)多種組織細(xì)胞損傷，另一方面增強(qiáng)多種細(xì)胞因子的活性或促進(jìn)多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)合成、釋放，導(dǎo)致組織產(chǎn)生更嚴(yán)重的損害。休克導(dǎo)致循環(huán)血量銳減，胃腸黏膜明顯缺血缺氧，屏障防御功能下降，通透性增加，腸腔內(nèi)LPS大量吸收入血，促進(jìn)大量炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)釋放，作用于微循環(huán)血管，導(dǎo)致通透性顯著增加，血漿外滲，引起毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)，加重微循環(huán)障礙［11］。LPS等炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致肝細(xì)胞及線粒體損害，肝血流量減少，氧化磷酸化脫偶聯(lián)，嚴(yán)重?fù)p害肝細(xì)胞功能。

綜上所述，TNF － α、LPS、PLA2通過應(yīng)激反應(yīng)、炎癥/抗炎反應(yīng)、微循環(huán)障礙、腸源性內(nèi)毒素血癥等途徑導(dǎo)致了急性肝細(xì)胞功能損害，對(duì)患者預(yù)后具有重要影響。因而急診救治重癥胸腹損傷，在積極抗休克、改善微循環(huán)、保護(hù)胃腸黏膜屏障功能的同時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)措施，拮抗炎癥反應(yīng)、抑制內(nèi)毒素移位，減少TNF－α、LPS、PLA2在血中的表達(dá)，或可能保護(hù)肝細(xì)胞，減輕肝損傷，改善重癥胸腹創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

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