張 丹 祝振忠

PaO2/FiO2即氧合指數(shù)，是用來(lái)評(píng)價(jià)ARDS公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。由于其檢測(cè)需要血?dú)夥治鰞x器，而我國(guó)基層醫(yī)院大多數(shù)不具備條件，因此會(huì)對(duì)ARDS的早期診斷和治療產(chǎn)生延誤;另外，加之部分人士抵觸頻繁采血，甚至產(chǎn)生糾紛，因此探討一種能夠替代氧合指數(shù)的指標(biāo)來(lái)作為評(píng)價(jià)ARDS的診療指標(biāo)就變得越來(lái)越重要。SpO2與PaO2之間的相關(guān)性有明確的理論依據(jù)并已部分得到臨床驗(yàn)證［1，2］。因此探討SpO2/FiO2(以下簡(jiǎn)稱S/F)替代PaO2/FiO2(以下簡(jiǎn)稱P/F)亦成為一項(xiàng)可期待的有重要意義的課題。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)做了一些研究，現(xiàn)綜述如下。

一、SpO2/FiO2替代PaO2/FiO2的理論依據(jù)

1.PO2與 SaO2的關(guān)系:PaO2即動(dòng)脈血氧分壓，是指以物理狀態(tài)存在溶解于動(dòng)脈中的氧氣所產(chǎn)生的分壓力。而PaO2的變化則直接影響SaO2(即動(dòng)脈血氧飽和度)，它們之間的關(guān)系就是氧解離曲線(O－D－C)。O－D－C的特殊S形態(tài)十分有利于呼吸生理，當(dāng)PaO2≥60mmHg時(shí)，Hb即可達(dá)90%氧飽和度，反之，當(dāng)PaO2＜60mmHg時(shí)，O－D－C處于陡直段，此時(shí)PaO2較小的變化就可引起SaO2很大的變化，使HbO2釋放更多的氧供給組織。因此，O－D－C使SaO2不能作為輕度缺氧的指標(biāo)，其作為重中度缺氧的評(píng)價(jià)指標(biāo)更有意義，而PaO2則比SaO2能夠更為敏感地反映輕度缺氧［1，2］。

2.SpO2與 SaO2的關(guān)系:SpO2的監(jiān)測(cè)是利用光電比色的原理(即通過血紅蛋白對(duì)不同光線頻譜的吸收差異)而完成的［3，4］。正常人血液中主要含有氧合血紅蛋白(HbO2)和還原血紅蛋白(Hb)。兩種Hb的吸收光譜完全不同，并有別于其他組織。HbO2能吸收可見紅光，波長(zhǎng)660nm，Hb可吸收紅外光，波長(zhǎng)940nm。當(dāng)發(fā)光電子管產(chǎn)生的上述光線穿透含血管的組織時(shí)，在接受電子管一側(cè)就能檢測(cè)到光線被吸收的差異，而傳感器將這些信息傳入微處理機(jī)即可計(jì)算出相應(yīng)的數(shù)據(jù)［3，4］。SpO2與 SaO2有顯著的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)約為0.90 ～0.98。常昌遠(yuǎn)等［5，6］用 SpO2監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與臨床抽取血樣的血?dú)夥治鐾瑫r(shí)對(duì)50例患者進(jìn)行對(duì)比測(cè)試結(jié)果得出SpO2與 SaO2的相關(guān)系數(shù)r=0.984，各測(cè)試點(diǎn)的最大擬合誤差為1%，顯示出很高的一致性和準(zhǔn)確度。王明陽(yáng)等［7］對(duì)50例RICU病人的SpO2與 SaO2進(jìn)行比較得出r=0.95，呈顯著相關(guān)。

二、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

自1995年開發(fā)并應(yīng)用SpO2檢測(cè)儀以來(lái)，最初的研究多集中在SpO2的影響因素及臨床疾病診斷時(shí)SpO2的變化方面。隨著SpO2儀器制造技術(shù)的成熟，開始有學(xué)者關(guān)注SpO2與疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的定量關(guān)系研究。如倪丹等［8］探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO2和PaO2對(duì)早期重癥肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者的SpO2和PaO2下降比氣急、發(fā)紺和呼吸頻率增快的出現(xiàn)提早約2.3±1.7天。所以肺炎病人入院后3天內(nèi)，應(yīng)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO2和(或)PaO2，尤其是高齡體弱者、原有基礎(chǔ)病者，更要強(qiáng)調(diào)入院時(shí)首測(cè)、定時(shí)復(fù)查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)PaO2，這樣可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭的重癥肺炎并可給予積極的早期治療。此研究明確了SpO2對(duì)呼吸衰竭早期診斷和治療的價(jià)值并具有指導(dǎo)意義，但并未探討SpO2與呼吸衰竭診斷的明確定量關(guān)系。2010年劉杰等［2］研究了在30例 COPD患者中，應(yīng)用 SpO2推算PaO2和計(jì)算氧合指數(shù)的準(zhǔn)確性和誤差范圍，研究結(jié)果得出，對(duì)于COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，調(diào)節(jié)吸入氧濃度使 SpO2在90%左右時(shí)，可較準(zhǔn)確的估計(jì)PaO2，這就為沒有血?dú)夥治鰲l件的基層醫(yī)院評(píng)估呼吸衰竭給了一個(gè)有力的理論依據(jù)。但是該研究的研究對(duì)象僅限于COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，臨床指導(dǎo)的范圍尚窄，并且仍未對(duì)SpO2與PaO2的量化關(guān)系做出研究和討論。而盧樹標(biāo)等［9］填補(bǔ)了如上研究的空白。他們通過回顧性方法對(duì)140例早期ARDS患者研究得出S/F在一定程度上可以替代氧合指數(shù)，兩者有很好的相關(guān)性(r=0.878)，通過Linear regression求出了兩者的線性方程關(guān)系為S/F=73+0.946×P/F，并對(duì)該線性方程的診斷效能進(jìn)行了檢驗(yàn)，即ROC曲線的線下面積無(wú)顯著差異。該研究的成果對(duì)于指導(dǎo)基層醫(yī)院的臨床工作甚至是上級(jí)醫(yī)院的科研都有著相當(dāng)重要的意義。但是由于該研究是一個(gè)回顧性研究，對(duì)于S/F與P/F是否為同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)、記錄數(shù)據(jù)時(shí)影響SpO2準(zhǔn)確性的因素是否排除、病例選擇是否完全符合該組研究等均位給予很好的解釋和說明，并且也未探討中晚期ARDS患者的變化情況。席修明［10］認(rèn)為單純以 P/F，不能作為ARDS患者病死率及肺外器官衰竭的評(píng)價(jià)指標(biāo)。而趙晉榮［11］采用Logistic回歸分析的方法對(duì)ARDS預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行了探討得出P/F≤150+APACHE評(píng)分≥19分是ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

國(guó)外在這方面的研究工作開始稍早。Jensen等［12］將成人SpO2與 SaO2進(jìn)行 meta分析得出二者有很好的一致性。在此基礎(chǔ)上，2007年Rice等［13］精選了SpO2＜97%并低潮氣量機(jī)械通氣的672名成人患者獲得了2613組數(shù)據(jù)研究結(jié)果示:S/F與P/F有很好的線性關(guān)系，S/F=64+0.84 ×P/F(P ＜0.0001，r=0.89)，并得出與ALI、ARDS對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值為315(91%敏感度，56%特異性)及235(85%敏感度及特異性)。因此，在SpO2＜97%時(shí)，S/F完全可以替代P/F。但其未對(duì)SpO2的具體數(shù)值進(jìn)行劃分研究，且所有患者均為機(jī)械通氣狀態(tài)，對(duì)于非機(jī)械通氣患者效果如何也未做探討。2010年，Marraro［14］呼吁盡快建立ARDS的非侵入性指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即S/F替代P/F。而由于動(dòng)脈采血?dú)夥治鰳?biāo)本的極大難度，2011年Stephane等［15］也對(duì)作為評(píng)價(jià)兒科病死率最重要指標(biāo)之一的氧合指數(shù)(P/F)如何由S/F推算出來(lái)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究得出了無(wú)創(chuàng)通氣、侵入性通氣、自主呼吸3組患兒的3個(gè)方程式，從而不但明確了S/F替代P/F的量化關(guān)系，也正式肯定了S/F作為兒科病死率評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要地位。2012年由美國(guó)洛杉磯大學(xué)兒童醫(yī)療中心領(lǐng)頭的多中心研究也把兒童重癥肺疾病患者代替血?dú)夥治龅姆乔秩胄栽u(píng)價(jià)指標(biāo)作為了課題［16］。137個(gè) SpO2在80% ～97%的患兒入組，獲得了共1190組數(shù)據(jù)分析得出方程:1/S/F=0.00232+0.443/P/F，并且也得出了與ARDS對(duì)應(yīng)的非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)S/F的數(shù)值為264及221。由此，對(duì)于重癥肺損傷患兒而言，當(dāng)SpO2在80% ～97%時(shí)，S/F足以替代P/F作為評(píng)價(jià)疾病危險(xiǎn)程度的指標(biāo)，可以進(jìn)一步指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸。

三、展 望

綜上所述，PaO2與 SaO2有明確的量化關(guān)系，而SpO2與SaO2又有很高的一致性，因此可以推測(cè)SpO2與PaO2也應(yīng)有很好的量化關(guān)系。因此探討S/F替代P/F就有了足夠的理論依據(jù)。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)的研究，但是規(guī)模及樣本量尚小、方向窄、影響力不夠、重復(fù)少，并且上午前瞻性的多中心的臨床研究。因此，尚需繼續(xù)在如上方面進(jìn)一步加大研究力度。而國(guó)外在該項(xiàng)研究方面開展早、樣本量大、有前瞻性、研究指標(biāo)全面，已經(jīng)取得了階段性的成果。未來(lái)應(yīng)該在制定ARDS非侵入性診斷指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)及該標(biāo)準(zhǔn)的使用及評(píng)價(jià)方面做更多的推進(jìn)工作。

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