趙青春 韋森 李昕 周清華 陳軍

1 臨床資料

患者，女，32歲，于2012年11月主因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血”于外院就診，初步診斷為肺部炎癥，給予抗炎治療1周后（具體診療經(jīng)過不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)就診于其他醫(yī)院。在其住院期間行痰脫落細胞學(xué)檢查，可見異型細胞，考慮為癌細胞。氣管鏡檢查未見明顯異常。胸部強化計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查提示：右肺上葉縱隔旁腫物，內(nèi)部可見含氣支氣管征，腫物周圍大量磨玻璃密度影（圖1A、1B），考慮肺癌可能性大。在外院給予GP（順鉑+吉西他濱）方案化療5周期。于第2次化療周期結(jié)束后復(fù)查胸部CT，提示腫物體積較化療前略縮小（圖1C）。患者臨床咳嗽癥狀未見明顯改善，但已無痰中帶血。第5次化療周期結(jié)束后再次復(fù)查胸部CT，示腫物體積較第2次化療后明顯增大（圖1D），且化療期間再次出現(xiàn)痰中帶血癥狀?；颊邽榍筮M一步治療，遂來我院就診，以“肺部腫物”入院。入院查體一般情況可，未見明顯異常，特別是全身淺表淋巴結(jié)無腫大。實驗室檢查未見異常，上腹部強化CT、全身骨掃描和頭顱增強核磁均未見明顯異常。完善術(shù)前檢查后于2013年8月21日全麻下行“右肺上葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中見腫瘤位于縱隔旁右肺上葉內(nèi)，臟層胸膜皺縮，大小約4 cm×3.5 cm×2 cm，呈暗灰白色，縱隔淋巴結(jié)未見腫大。如圖2所示，術(shù)后病理報告為右肺上葉彌漫性大B細胞淋巴瘤，非GCB型。免疫組化檢測示CD20、CD79a、PAX5、Bcl-6和Mum-1的蛋白表達均為陽性，其中，Ki-67在80%的腫瘤細胞中表達陽性；而CK、EMA、CD3、CD10、CD56、CD68和S-100的蛋白表達卻均為陰性。支氣管斷端未見腫瘤細胞累及，支氣管旁淋巴結(jié)及第2、3、4、7、9組淋巴結(jié)未見腫瘤累及?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，病情好轉(zhuǎn)出院。目前在當?shù)蒯t(yī)院腫瘤內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 討論

原發(fā)性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma, PPL）是指起源于淋巴結(jié)外，累及肺實質(zhì)和（或）支氣管的克隆性淋巴細胞增殖性疾病。病理學(xué)上分為霍杰金淋巴瘤和非霍杰金淋巴瘤兩大類，大多數(shù)為非霍杰金淋巴瘤，且多數(shù)為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，以B細胞淋巴瘤為主。本例患者病理為彌漫性大B細胞淋巴瘤，非GCB型，屬于非霍杰金淋巴瘤的一種。原發(fā)性肺淋巴瘤臨床非常罕見，僅占肺部原發(fā)性惡性腫瘤的0.5%-1%[1]。發(fā)病高峰年齡為50歲-60歲，30歲以下少見，女性多于男性。本病多起病隱匿，呼吸道癥狀較輕，部分患者可有咳嗽、咳痰、胸痛等非特異性表現(xiàn)，偶有患者出現(xiàn)咯血、呼吸困難等癥狀。胸部CT可分為炎癥型和結(jié)節(jié)腫塊型。前者表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)彌漫性斑片狀模糊影，毛玻璃樣影和實變影，內(nèi)可含支氣管充氣征；后者表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)或腫塊，周圍型多見，呈類圓形，邊界清楚或模糊，可有分葉及毛刺[2]。由于本病較少見，且在影像學(xué)上很難與肺癌區(qū)分，加之無特異性臨床表現(xiàn)，故很難與肺癌鑒別，容易誤診或漏診，因此對于臨床表現(xiàn)較輕，肺部病灶生長緩慢的患者，應(yīng)考慮到PPL的可能。其最終確診還是要取決于病理組織學(xué)的證據(jù)，可依靠纖支鏡肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢取得病理。

許多學(xué)者[3,4]認為手術(shù)是治療PPL的主要方法，尤其是一些局限性的病例，手術(shù)既有明確診斷的作用，又能達到治療的目的，同時也為下一步放、化療提供依據(jù)。本例患者術(shù)前病理診斷不明確，擬診為肺癌后按照肺癌化療方案治療未見明顯獲益，且病程中反復(fù)出現(xiàn)咯血癥狀，威脅生命，故選擇手術(shù)治療為最佳治療方案。

該病是一種預(yù)后相對較好的惡性腫瘤，其預(yù)后因腫瘤的病理組織學(xué)類型、分期以及手術(shù)后是否進行正規(guī)的放化療而異。5年生存率67%-93%，中位生存時間大于10年[5,6]。目前多采用放療和化療為主的綜合保守治療方案[7]?；熕幬飮鴥?nèi)多選擇標準的CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案或者R-CHOP（利妥昔單克隆抗體+CHOP）方案。近年來有相關(guān)報道[8]稱利妥昔單克隆抗體聯(lián)合CHOP方案治療CD20陽性的DLBCL與單純CHOP方案相比，能明顯提高療效，同時并不增加化療的毒副反應(yīng)。對于手術(shù)確診的患者，建議其術(shù)后繼續(xù)輔助化療。手術(shù)治療結(jié)合化療或者單純化療，療效均較滿意。

圖1 不同時間段的患者胸部CT檢查。A-B：化療前患者的胸部CT（2012-12-4），示右肺上葉縱隔旁腫物，內(nèi)部可見含氣支氣管征，腫物周圍大量磨玻璃密度影；C：第2次化療周期結(jié)束后的胸部CT（2013-1-22），示腫物體積較化療前略縮?。籇：第5次化療周期結(jié)束后的胸部CT（2013-7-25），示腫物體積較第2次化療結(jié)束后明顯增大。Fig 1 CT scans of the chest during different times. A-B: The chest CT before chemotherapy (2012-12-4), indicating the mass in the upper lobe of the right lung. The mass was closed to the mediastinum and contained air brochogram. There were amount of ground glass density shadows around the mass; C: The chest CT scan after the second cycle of chemotherapy (2013-1-22). The volume of the mass was slightly decreased compared to the beginning; D: The chest CT scan after the fifth chemotherapy (2013-7-25). The volume of the mass was increased compared to the mass after the second chemotherapy. CT: computed tomography.

圖2 組織標本的病理分析。HE染色證實為（右肺上葉）彌漫性大B細胞淋巴瘤，非GCB型。免疫組化染色顯示CD20、CD79a、PAX5、Bcl-6和Mum-1蛋白表達均為陽性，Ki-67蛋白表達80%細胞染色為陽性；而CK、EMA、CD3、CD10、CD56、CD68和S-100的蛋白表達均為陰性。Fig 2 The analysis of the pathology. HE staining indicated the diffuse large B cell lymphoma (None GCB);The immunohistochemistry staining proved that the protein expressions of CD20, CD79a,PAX5, Bcl-6 and Mum-1 are positive, as well as the 80% of tumor cells staining positive with anti-Ki-67 antibody;Meanwhile, the expression of CK-100, EMA, CD3, CD10, CD56,CD68 and S-100 were negative by immunohistochemistry detection.