● 朱?，?張 迪 姚 蘭 夏文芳 鄒捍東 周青山

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血必凈注射液治療膿毒癥患者的療效觀察

● 朱?，?張 迪 姚 蘭 夏文芳 鄒捍東 周青山

目的：觀察血必凈注射液治療膿毒癥患者的臨床療效。方法：選擇我院2011年9月～2013年7月ICU收治的膿毒癥患者66例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各33例，兩組均給予常規(guī)抗感染、對(duì)癥支持治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用血必凈注射液，比較兩組患者入住ICU時(shí)(T0)及72h后(T1)的體溫(T)、血白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、APACHEⅡ評(píng)分的變化及28d病死率。結(jié)果：治療組在治療后72小時(shí)T、WBC、CRP及PCT較對(duì)照組均有明顯下降，差異有顯著性意義(P<0.05)，兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后72小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較，治療組明顯低于對(duì)照組,差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組和對(duì)照組28d病死率分別為35.5%和52.3%，兩組間差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血必凈注射液治療膿毒癥患者，可以取得滿意的臨床療效，改善患者預(yù)后。

血必凈注射液 膿毒癥 臨床療效

膿毒癥(Sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合癥(multiple organdysfunction syndrome，MODS)，其發(fā)病兇猛，病情進(jìn)展迅速，病死率高。膿毒癥為臨床危重癥患者的常見(jiàn)死亡原因之一，如何治療及判斷膿毒血癥的治療效果及改善膿毒癥患者預(yù)后是目前危重病醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。血必凈注射液是由紅花、川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸等組成的復(fù)方中藥制劑，研究顯示其具有拮抗內(nèi)毒素、抗炎、改善免疫功能、保護(hù)組織細(xì)胞的作用。為探討血必凈注射液治療膿毒癥的臨床療效，2011年9月至2013年7月我院應(yīng)用血必凈注射液治療膿毒血癥患者66例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料及分組選取我院2011年9月～2013年7月ICU收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者66例，年齡(42±11)歲，其中男性39例，女性27例。原發(fā)病中：外科術(shù)后23例，多發(fā)傷20例，重癥肺炎7例，泌尿系感染5例，皮膚軟組織感染2例，腹腔感染6例，重癥胰腺炎3例。將所有入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各33例。兩組患者的性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年美國(guó)華盛頓“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤、慢性臟器功能不全(既往有嚴(yán)重心力衰竭、慢性呼吸衰竭、肝硬化、尿毒癥等)、自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4治療方法兩組均給予常規(guī)抗膿毒癥集束化治療，包括積極治療原發(fā)病、合理應(yīng)用抗生素、臟器保護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等。治療組在此基礎(chǔ)上給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)有限公司生產(chǎn))100ml加入0.9%生理鹽水100ml中靜滴，2次/日，連用7日；對(duì)照組給予等量0.9%生理鹽水。比較兩組患者入住ICU時(shí)(T0)及72h后(T1)的體溫、血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、APACHEⅡ評(píng)分的變化及28d病死率。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后T、WBC、CRP、PCT比較情況兩組患者治療后72小時(shí)T、WBC、CRP及PCT水平均較治療前下降(P<0.05)，而治療組在治療后72小時(shí)T、WBC、CRP及PCT較同期對(duì)照組均有明顯下降，差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后T、WBC、CRP、PCT比較

注：與T0相比，△P<0.05，與對(duì)照組同期比較，*P<0.05。

2.2兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，治療后72小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較，治療組明顯低于對(duì)照組,差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3兩組患者28d病死率比較追蹤患者轉(zhuǎn)歸，治療組和對(duì)照組28d病死率分別為35.5%和52.3%，兩組間比較差異有顯著性意義(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，是機(jī)體免疫系統(tǒng)受到各種因子強(qiáng)烈刺激后引起的多種生物級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括炎性反應(yīng)、凝血-纖溶系統(tǒng)改變等，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合癥。膿毒癥發(fā)生后，細(xì)菌內(nèi)毒素刺激免疫系統(tǒng)中的巨噬細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，并刺激中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放大量蛋白酶、水解酶、氧自由基等，引起心、肺、腎等重要臟器功能損害，甚至可能導(dǎo)致死亡[1]。膿毒癥的發(fā)生基礎(chǔ)為全身炎性反應(yīng)及全身微血管凝血、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素間的相互促進(jìn)、相互影響[2]。膿毒癥的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促以及外周血白細(xì)胞的增加。一旦患者診斷為膿毒血癥，需要及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。目前治療膿毒血癥的主要方法為抗生素的聯(lián)合使用，但是其缺點(diǎn)在于長(zhǎng)時(shí)間使用容易產(chǎn)生細(xì)菌的耐藥性以及二重感染，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的負(fù)擔(dān)。

血必凈注射液是由紅花、川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸等組成的復(fù)方中藥制劑?，F(xiàn)代藥理證明，丹參、川芎、紅花可以改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集和抗血栓形成。紅花對(duì)超氧自由基有良好的清除作用，還有拮抗內(nèi)毒素、抗炎和改善免疫功能的作用[3]。大量研究證實(shí)血必凈注射液能改善微循環(huán)，增加腎臟血流量，減少血小板的黏附和聚集，抑制纖維母細(xì)胞合成膠原，減少急性炎癥時(shí)毛細(xì)血管的通透性，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，使病灶局限化，抑制炎肉芽腫形成，同時(shí)增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能及吸附能力，促使血腫及其他壞死組織吞噬吸收，促進(jìn)病變的修復(fù)和治愈，具有對(duì)抗細(xì)菌毒素、拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫及炎性介質(zhì)、改善免疫功能、保護(hù)組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[4]。有研究表明血必凈具有很強(qiáng)的拮抗內(nèi)毒素的作用，也有強(qiáng)效拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核-巨細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等活性細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性炎癥介質(zhì)釋放作用[5]。王今達(dá)等[6]提出抗生素并用血必凈治療膿毒血癥，即細(xì)菌、內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)并治，有顯著提高存活率的作用。有研究報(bào)道[7]血必凈注射液可能通過(guò)降低老年膿毒癥患者血清中TNF-α、IL-1β、IL-6的水平及提高IL-10的濃度，來(lái)改善老年膿毒癥患者的病情，降低病死率。亦有文獻(xiàn)報(bào)道血必凈注射液可以通過(guò)抑制炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放，減輕炎性反應(yīng)，改善重癥患者的病情，對(duì)ICU重癥患者起到積極治療作用[8]。

入住ICU的危重患者常伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征，但并不一定都是由感染造成的，一些非感染疾病常伴有類似的表現(xiàn)。因此,在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，早期鑒別危重患者是否合并膿毒血癥,早期診斷及治療對(duì)膿毒血癥患者的預(yù)后有極大的意義。故尋找一些特異性指標(biāo)來(lái)早期診斷膿毒癥及評(píng)判療效十分必要。C-反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是較早的公認(rèn)的細(xì)菌感染性指標(biāo)之一，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)，其血清濃度急劇升高，與各種炎癥性疾病、損傷等表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性，膿毒癥時(shí)CRP水平迅速升高。降鈣素原是一種特異敏感的反映炎癥和膿毒血癥的血清學(xué)標(biāo)志，是早期鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的高特異性指標(biāo)，對(duì)膿毒血癥的診斷、治療效果及預(yù)后的判斷具有很好的臨床實(shí)用性。ASSICOT[9]等發(fā)現(xiàn)，膿毒癥或全身細(xì)菌感染患者在膿毒癥起始時(shí)或感染早期血漿PCT迅速升高，以后一直保持高水平，抗生素治療后迅速下降，且血漿PCT水平與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。有研究顯示CRP和PCT是判斷膿毒血癥患者感染是否得到有效控制的可靠指標(biāo)，兩者的動(dòng)態(tài)變化可以作為可靠指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床治療的效果,并與患者的預(yù)后密切相關(guān)[10]。本研究中，治療組的體溫、血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原與對(duì)照組相比有明顯下降(P<0.05)，提示血必凈可有效控制全身炎癥反應(yīng)和感染。

危重癥患者的病情評(píng)價(jià)方法有很多，其中以APACHEⅡ評(píng)分應(yīng)用最為廣泛。APACHEⅡ評(píng)分是由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三個(gè)部分組成的評(píng)分系統(tǒng)，分值與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。APACHEⅡ評(píng)分<10分，醫(yī)院死亡可能性?。环种?0～20分，病死率50%；分值>20分，病死率約80%～100%[11]。國(guó)內(nèi)外研究均表明APACHEⅡ分值與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，故其已作為評(píng)價(jià)危重癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)，所以臨床上對(duì)ICU患者的預(yù)后評(píng)估普遍采用此評(píng)分系統(tǒng)[12]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者，治療后72小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較，血必凈治療組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。從治療后的臨床反應(yīng)及患者的轉(zhuǎn)歸來(lái)看，治療組的體溫、血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原與對(duì)照組相比有明顯下降(P<0.05)，治療組28d死亡率(35.5%)較對(duì)照組(52.3%)亦有明顯下降(P<0.05)，證實(shí)血必凈注射液在膿毒癥患者中應(yīng)用可有效控制全身炎癥反應(yīng)和感染，并且降低患者的死亡率。綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血必凈注射液治療膿毒癥患者，可以取得滿意的臨床療效，提高患者存活率，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(430060)