張鳳梅 崔海玲

53例護(hù)理不良事件原因分析與對(duì)策

張鳳梅 崔海玲

目的 分析護(hù)理不良事件原因,探討相應(yīng)的防范措施,增加患者安全。方法 對(duì)2009～2010年發(fā)生護(hù)理53例不良事件的發(fā)生原因與護(hù)士的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 制度、工作流程、管理、帶教不到位等因素是護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因,低年資護(hù)士是護(hù)理不良事件高發(fā)人群。結(jié)論 醫(yī)院管理層加強(qiáng)安全管理體系建設(shè),多層面共同采取對(duì)策是降低和減少護(hù)理不良事件發(fā)生的有效措施。

護(hù)理不良事件；原因分析；對(duì)策

護(hù)理不良事件是指護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的通常不希望發(fā)生的事件,包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、導(dǎo)管滑脫、燙傷、及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件［1,2］。護(hù)理不良事件與護(hù)理糾紛及患者安全密不可分,如何提高護(hù)理質(zhì)量,減少護(hù)理不良事件發(fā)生,保證患者安全是護(hù)理管理者的首要工作。本文對(duì)某婦幼保健院2009～2010年上報(bào)護(hù)理部的53例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性研究,進(jìn)行原因、特點(diǎn)分析,探討如何提高患者安全,減少不良事件的發(fā)生的措施。

工作單位：450000 鄭州市婦幼保健院

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年12月某二甲婦幼保健院護(hù)理人員通過非懲罰性自愿上報(bào)系統(tǒng)呈報(bào)的不良事件53例。采用回顧性研究的方法,對(duì)53例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用頻數(shù)、百分比等方法描述一般資料

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)53例不良事件原因包含違反制度、工作流程缺陷、擅自更改工作流程、帶教不嚴(yán)格、管理因素、范經(jīng)驗(yàn)主義、知識(shí)缺乏、溝通不暢及個(gè)人素質(zhì)等共計(jì)9類168條,不良事件因?yàn)楠?dú)自一人單個(gè)原因?qū)е虑闆r較少出現(xiàn),存在多人、多環(huán)節(jié)、違犯多種制度后出現(xiàn)多因一果現(xiàn)象。見表1。

表1 53例不良事件發(fā)生原因及比例分布

2.2 53例不良事件涉及66名護(hù)士資料,見表2。

表2 53例不良事件涉及64名護(hù)理人員工作年限及比例資料

3 原因分析

3.1 不良事件發(fā)生具體原因分析 護(hù)理不良事件發(fā)生具體原因分別與制度執(zhí)行、工作流程缺陷、護(hù)理管理、帶教、經(jīng)驗(yàn)主義、知識(shí)欠缺、護(hù)患溝通及護(hù)士個(gè)人素質(zhì)等因素呈現(xiàn)由高到低關(guān)聯(lián)度。

3.1.1 制度執(zhí)行不到位占不良事件原因的33%。醫(yī)院對(duì)護(hù)士各級(jí)培訓(xùn)時(shí)雖然反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全意識(shí)、制度執(zhí)行的重要性,但制度執(zhí)行不到位占不良事件具體原因的三分之一,其中查對(duì)制度、給藥制度及交接班制度執(zhí)行不到位是低年資護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件突出因素。由此可見培訓(xùn)是提高護(hù)士各項(xiàng)能力的比不可少的重要措施之一,但讓護(hù)士具備落實(shí)各項(xiàng)制度的能力并認(rèn)真執(zhí)行才是有效減少不良事件的關(guān)鍵。

3.1.2 護(hù)理工作流程不嚴(yán)謹(jǐn)或擅自改變工作流程是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的常見原因,共占20%原因比例。若工作流程不嚴(yán)謹(jǐn),工作人員、工作場(chǎng)景變化時(shí)宜導(dǎo)致不良事件發(fā)生。比如,高年資護(hù)士和低年資護(hù)士按照同一個(gè)發(fā)藥流程發(fā)藥時(shí),低年資護(hù)士容易出現(xiàn)發(fā)藥錯(cuò)誤,若碰到藥品包裝、劑量有變化,就更容易出現(xiàn)多發(fā)或少發(fā)藥現(xiàn)象,因此,工作流程的嚴(yán)謹(jǐn)程度和執(zhí)行流程的認(rèn)真度二者缺一不可。

3.1.3 護(hù)理帶教時(shí)過于放手或帶教老師風(fēng)險(xiǎn)控制能力有限是1年內(nèi)護(hù)士發(fā)生不良事件重要因素。長(zhǎng)期持續(xù)注重帶教老師的培養(yǎng),讓帶教老師具備認(rèn)真嚴(yán)格的規(guī)范帶教意識(shí)及匹配的駕馭能力是減少護(hù)理不良事件的重要措施。

3.1.4 經(jīng)驗(yàn)豐富和經(jīng)驗(yàn)缺乏同樣導(dǎo)致不良事件發(fā)生。高年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)豐富,工作中時(shí)而出現(xiàn)不注重實(shí)際情況的變化,憑主觀經(jīng)驗(yàn)就下結(jié)論的情況；低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn),多次查看患者發(fā)現(xiàn)不了風(fēng)險(xiǎn)因素的存在,或者發(fā)現(xiàn)時(shí)不知道怎么辦,若不及時(shí)求助,按照自己主觀想法做事也容易導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

3.1.5 護(hù)士自身因素,護(hù)士思維模式缺乏整體意識(shí),做事不按照流程、溝通表達(dá)意識(shí)和能力欠缺及知識(shí)嚴(yán)重缺乏是導(dǎo)致工作中反復(fù)發(fā)生不良事件的個(gè)人因素。

3.1.6 護(hù)士長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力與護(hù)理不良事件發(fā)生有密切聯(lián)系。若護(hù)士長(zhǎng)能夠準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)理制度、人員職責(zé)、護(hù)理操作規(guī)范、工作流程掌握和執(zhí)行情況,工作中就會(huì)采取對(duì)策,預(yù)防不良事件發(fā)生。因此護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理不良事件防范意識(shí)、防范對(duì)策制定及防范對(duì)策的執(zhí)行程度是將影響整個(gè)護(hù)理單元的護(hù)理不良事件防范水平。

3.2 護(hù)理不良事件的發(fā)生與護(hù)士年資的關(guān)系 84%的護(hù)理不良事件發(fā)生在5年內(nèi)護(hù)士值班時(shí)間,與報(bào)道的79%發(fā)生在5年內(nèi)護(hù)士接近［3］,74%發(fā)生在3年內(nèi)護(hù)士值班時(shí)間,43%不良事件與1年內(nèi)護(hù)士有關(guān)系,5～10年護(hù)士發(fā)生不良事件的比例最低,占7%,10年以上護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占9%。低年資護(hù)士因缺乏安全意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)等原因是不良事件高發(fā)人群,如能對(duì)5年內(nèi)護(hù)士進(jìn)行綜合管理,減少5年內(nèi)護(hù)士特別是3年內(nèi)護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件的頻率和比例,就能有效控制不良事件的發(fā)生。

4 對(duì)策

4.1 護(hù)理部對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、帶教老師及各年資護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化分類培訓(xùn)和管理,長(zhǎng)期反復(fù)強(qiáng)化護(hù)理安全意識(shí),規(guī)范護(hù)理不安全因素上報(bào)、對(duì)策制定的管理,防范不良事件發(fā)生。

4.2 護(hù)士長(zhǎng)重視系統(tǒng)管理,充分發(fā)揮質(zhì)控護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、帶教老師作用進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。護(hù)士長(zhǎng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、各類培訓(xùn)、考核保證護(hù)理人員具備相應(yīng)的專業(yè)素質(zhì)外,更要建立各項(xiàng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、完善工作流程,對(duì)護(hù)理小組長(zhǎng)、帶教老師在制度執(zhí)行、職責(zé)落實(shí)進(jìn)行考核和評(píng)估,督促護(hù)理小組長(zhǎng)和帶教老師分別對(duì)小組成員和帶教人員進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)、督導(dǎo),形成立體交叉的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制體系,從工作系統(tǒng)上保證制度、規(guī)范、流程、職責(zé)的落實(shí),減少不良事件發(fā)生。

4.3 低年資護(hù)士重點(diǎn)管理 護(hù)士長(zhǎng)定期組織低年資人員進(jìn)行工作流程演練,從中評(píng)估其工作能力,實(shí)施個(gè)性化輔導(dǎo),增強(qiáng)其實(shí)際工作技能；另外從演練中檢驗(yàn)工作流程是否存在缺陷并完善、優(yōu)化,解決低年資護(hù)士理論與實(shí)踐脫節(jié)及工作流程缺陷難以事先發(fā)現(xiàn)的難題。

4.4 各類人員明確各自工作職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn),用獎(jiǎng)罰制度保證各項(xiàng)制度的執(zhí)行,降低因個(gè)人違犯制度、規(guī)范、不落實(shí)職責(zé)導(dǎo)致不良事件發(fā)生的幾率。

4.5 護(hù)理不良事件及時(shí)資源共享,第一時(shí)間吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),減少類似事件發(fā)生。

［1］ 劉瑋琳,葉文琴.加拿大Megll大學(xué)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和處理.南方護(hù)理學(xué)報(bào),2003,8(10):94.

［2］ 李瘺,劉雪琴.我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施.中國(guó)護(hù)理管理,2007,7(11):54-55.

［3］ 區(qū)潔崧,梅鸞仙.188例護(hù)理不良事件分析與防范對(duì)策.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(4):265-267.