王穎敏 何杏輝

胃造瘺術(shù)后及并發(fā)癥的護(hù)理

王穎敏 何杏輝

目的 探討患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)后和并發(fā)癥的護(hù)理方法。方法 對(duì)16例患者胃造瘺術(shù)后及并發(fā)癥護(hù)理情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 1例患者發(fā)生造瘺口感染, 3例發(fā)生腹瀉, 1例造瘺管意外脫出。結(jié)論 密切觀察病情, 規(guī)范化護(hù)理, 及時(shí)處理并發(fā)癥, 減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 可提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量, 延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

胃造瘺術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

由于顱腦外傷或腦卒中造成患者腦功能嚴(yán)重受損, 意識(shí)障礙或吞咽障礙, 無法經(jīng)口進(jìn)食, 需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持。長(zhǎng)期留置胃管令患者鼻咽部不適, 容易壓迫鼻黏膜致潰瘍, 又需要定期更換, 給護(hù)理帶來諸多不便。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹部皮膚穿刺放置造瘺管以達(dá)到胃腸營(yíng)養(yǎng)目的的一種有創(chuàng)操作。該操作簡(jiǎn)便易行, 無需麻醉手術(shù), 能明顯提高患者的生活質(zhì)量, 已成為長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法［1,2］。但有研究顯示胃造瘺的主要輕微并發(fā)癥率為13%, 嚴(yán)重并發(fā)癥率為 8%［3］。2013年本科16例患者行胃造瘺術(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持, 現(xiàn)將2013年1月～2013年12月16例胃造瘺患者的護(hù)理方法及常見的并發(fā)癥處理方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例胃造瘺患者, 男14例, 女2例,年齡42～72歲, 平均年齡48歲, 其中腦梗死2例, 腦出血6例,腦外傷術(shù)后5例, 腦膜炎1例, 腦炎1例, 阿爾茨海默病1例。

1.2 方法 本組中13 例患者在本院行內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管, 直接給予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持, 2例患者更換胃造瘺管, 1例患者在外院放置造瘺管3 d后入院。

2 結(jié)果

13例胃造瘺術(shù)均首次置管成功, 2例順利更換造瘺管。16例造瘺患者中3例出現(xiàn)不同程度的腹瀉, 1例造瘺口感染, 1例造瘺口肉芽生長(zhǎng), 1例造瘺管意外脫管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理

3.1.1 管飼護(hù)理 置管后12～24 h患者生命體征平穩(wěn), 觀察造瘺口處無出血時(shí)可以開始喂食。最好是在24 h后, 第1次經(jīng)PEG管注入滅菌5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉50～100 ml,并密切觀察注入時(shí)是否順利及注入后患者的反應(yīng), 如2～3 h無自覺不適, 可再次注入, 并逐漸增加注入量。第2～3天進(jìn)食湯水、牛奶、營(yíng)養(yǎng)液、米湯等, 100～200 ml/次, 4～6次/d。第4～7天進(jìn)食半流質(zhì), 150～300 ml/d。1周后注入半流質(zhì)、糊狀食物, 300～500 ml/次。喂食前應(yīng)先抽出PEG管內(nèi)殘留液體, 注食后用30 ml左右的溫水沖洗干凈。喂食速度不能太快, 患者取床頭抬高30°以上, 病情穩(wěn)定的最好采取半坐位, 注食過程中應(yīng)觀察患者有無惡心、嘔吐。食物的溫度以35～37℃為宜, 不宜過冷或過熱。

3.1.2 造瘺口護(hù)理 置管后切口皮膚一般不需縫合, 以無菌方紗加碘伏濕敷。術(shù)后靜脈注射第三代頭孢類或喹諾酮抗生素3～5 d抗感染。術(shù)后第1天觀察傷口情況并更換敷料,如無分泌物, 可隔日換藥, 直至4周形竇道, 每周換藥1～2次。如造瘺口處有出血、紅腫及周圍皮膚滲出液的感染征象, 應(yīng)每日換藥直至傷口清潔。換藥時(shí)注意動(dòng)作輕柔, 避免牽拉引起疼痛。

3.1.3 管道的護(hù)理 妥善固定造瘺管, 將導(dǎo)管盤旋固定在腹壁上, 采用兩條5 cm×2 cm的3M加壓固定帶, “高舉平臺(tái)法”平行固定于管的1/3、2/3處。保持管道通暢, 避免折疊、扭曲。注入的藥物要充分研磨溶解, 每次喂食注食后用30 ml溫開水沖管, 防止堵塞。

3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 造瘺口感染 造瘺口感染是最常見的并發(fā)癥之一,造瘺口感染的發(fā)生率高達(dá)30%, 內(nèi)科治療大部分可以好轉(zhuǎn),僅有不到2%的患者需要外科干預(yù)［4］。多數(shù)由于營(yíng)養(yǎng)液外滲殘留在造瘺口周圍, 細(xì)菌繁殖引起［5］。護(hù)士要注意患者的生命體征, 特別是體溫的變化。觀察注食時(shí)有無液體從造瘺口周圍滲出, 檢查傷口周圍有無紅腫、膿性分泌物, 保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助醫(yī)生留取分泌物做培養(yǎng)。本組1例患者行胃造瘺后4 d出現(xiàn)感染癥狀, 與患者自身抵抗力低下、合并肺部感染、吸痰使腹壓增高導(dǎo)致液體外滲有關(guān)。予以禁食、傷口引流、換藥、提拉造瘺管壓迫造瘺內(nèi)口處理后痊愈。

3.2.2 消化道癥狀 腹脹、腹瀉是最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生的原因與注食方法不當(dāng), 患者腸道菌群失調(diào)有關(guān)。本組3例腹瀉患者, 1例患者由于同時(shí)服用營(yíng)養(yǎng)液佳維體和降糖藥格華止而出現(xiàn)腹瀉, 改用降糖藥后腹瀉消失。另2例患者由于家屬提供的湯水油膩, 每日注入的蔬菜汁太多, 而患者胃腸消化功能欠佳引起, 調(diào)整食物后無發(fā)生腹瀉。因此,胃造瘺后早期應(yīng)嚴(yán)格限定注食的量, 選用易消化吸收的食物,逐漸從營(yíng)養(yǎng)素、牛奶、豆?jié){、果汁等流質(zhì)過渡到肉粥等半流質(zhì)高營(yíng)養(yǎng)食物, 避免肥膩、過冷、過熱的飲食, 食物新鮮配置,放置冰箱內(nèi)保存的食物使用時(shí)應(yīng)先加熱。速度不宜過快, 有條件的使用輸液泵控制注食速度, 尤其是消化功能減退的老年人和長(zhǎng)期使用抗生素伴菌群失調(diào)的重患者, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)不可操之過急, 更換營(yíng)養(yǎng)素時(shí)也應(yīng)逐漸適應(yīng)。如患者有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀時(shí), 應(yīng)適當(dāng)減少灌注量, 及時(shí)調(diào)整灌注液的配方, 同時(shí)輔助應(yīng)用促進(jìn)消化或增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的藥物。

3.2.3 肉芽組織增生 由胃內(nèi)容物從造瘺口滲出, 長(zhǎng)期刺激造瘺口所致［6］。本組有1例患者出現(xiàn)肉芽組織增生, 與其造瘺口徑大, 注食時(shí)營(yíng)養(yǎng)液滲出有關(guān)。增生的肉芽組織用消毒剪刀剪除后按壓止血后痊愈。造瘺管必須固定牢固, 避免過度牽拉刺激管周組織。經(jīng)胃造瘺管緩慢注入食物, 每次量不超過150 ml, 注食后用棉簽清潔造瘺口周圍, 保持造瘺口清潔干燥, 輔以右側(cè)半臥位, 之后無再出現(xiàn)肉芽增生。

3.2.4 堵管 堵管的原因主要是灌注的食物或者藥物顆粒太大, 注食后沖洗不徹底也會(huì)逐漸阻塞管腔, 本組病例無發(fā)生堵管現(xiàn)象。因此, 注食注藥應(yīng)磨碎并溶解, 要告訴照顧者家庭護(hù)理時(shí)配置營(yíng)養(yǎng)液的主意事項(xiàng)。護(hù)士每次喂藥或食物之后都要用溫水沖洗干凈, 如果已經(jīng)阻塞, 可用注食器反復(fù)抽吸和溫水沖管直至疏通。

3.2.5 脫管 脫管發(fā)生率1.6%～4.4%［7］。本組1例昏迷患者在本院置管40 d后再次入院當(dāng)天發(fā)生脫管, 原因是患者家屬為其翻身時(shí)不慎將管端卡在床邊的縫隙, 變換體位時(shí)拽出。因患者已形成瘺道, 將造瘺管消毒后重新置入, 注氣后拉緊造瘺管并固定。如1周內(nèi)脫落, 應(yīng)盡快與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系重新置管。脫管主要與固定不牢、氣囊漏氣有關(guān), 護(hù)士要指導(dǎo)家屬正確的護(hù)理造瘺管, 管子外露長(zhǎng)度要適當(dāng), 避免體位轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉?；颊叱鲈汉蠹覍侔凑蔗t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)安全地為患者進(jìn)行護(hù)理。

3.2.6 誤吸 誤吸也是常見的并發(fā)在癥之一。由于注食過多、胃潴留、注食后翻身、吸痰等刺激容易造成胃內(nèi)容物的反流。護(hù)士注食前要評(píng)估患者的消化功能、進(jìn)食量, 進(jìn)行翻身扣背、徹底吸痰。抽取胃內(nèi)容物殘余量＞150 ml時(shí), 應(yīng)暫停輸入2 h［8］。注食后1 h內(nèi)保持頭部抬高30°以上的半臥位促進(jìn)食物的蠕動(dòng), 不搬動(dòng)患者, 盡量不吸痰。

4 小結(jié)

胃造瘺對(duì)吞咽障礙而胃腸功能正常的昏迷患者提供了一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法, 其操作簡(jiǎn)便, 創(chuàng)傷小, 保持了胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能完好, 符合正常的生理特點(diǎn)。能促進(jìn)消化道功能恢復(fù), 提高腸黏膜微絨毛功能, 增強(qiáng)腸道及肝臟血流量,保護(hù)胃腸黏膜屏障, 防止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的功效,減少代謝合并癥, 從而達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目的［9］。隨著胃造瘺的應(yīng)用病例不斷增多, 造瘺后的并發(fā)癥也相應(yīng)增加,只有嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后護(hù)理常規(guī), 密切觀察病情, 有效預(yù)防并發(fā)癥, 才能促進(jìn)患者康復(fù), 提高生活質(zhì)量。

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2014-07-10］

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