蘇建輝，暴云鋒，牛現(xiàn)社(.河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 石家莊 05005； .河北省雞澤縣醫(yī)院放射科，河北 雞澤 057350)

·論著·

乳腺微小病變鉬靶X線下二維穿刺定位的臨床應(yīng)用

蘇建輝1，暴云鋒1，?，F(xiàn)社2
(1.河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 石家莊 050051； 2.河北省雞澤縣醫(yī)院放射科，河北 雞澤 057350)

目的探討乳腺微小病變鉬靶X線下二維穿刺定位的臨床應(yīng)用。方法回顧分析臨床觸診陰性而乳腺鉬靶X線片顯示微小病變的患者40例，采用鉬靶X線二維定位下穿刺，導(dǎo)絲留置于微小病灶區(qū)，引導(dǎo)手術(shù)將病灶切除。結(jié)果40例微小病灶均一次性定位成功，滿意率97%，手術(shù)切除完整。病理檢查：惡性病變9例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌4例，導(dǎo)管原位癌3例，乳腺小管癌1例，個(gè)別導(dǎo)管內(nèi)癌1例；良性病灶31例。結(jié)論乳腺鉬靶X線二維定位穿刺留置導(dǎo)絲引導(dǎo)手術(shù)，定位準(zhǔn)確，病灶切除完整，創(chuàng)傷小。

乳腺疾?。蝗榉縓線攝影術(shù)；穿刺術(shù)

乳腺微小病變臨床觸診陰性，無(wú)典型臨床表現(xiàn)，鉬靶X線查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，為了確診病變性質(zhì)，只有依靠穿刺定位引導(dǎo)下切除才是最佳手段，而一般三維穿刺[1-2]需專用設(shè)備，費(fèi)用較高，大多數(shù)醫(yī)院無(wú)此專用設(shè)備。多數(shù)鉬靶乳腺機(jī)均帶有定位鏤空壓迫板，進(jìn)行二維穿刺簡(jiǎn)便易行，只要方法得當(dāng)，均能準(zhǔn)確切除微小病變。我院近2年來(lái)對(duì)40例微小病變行定位穿刺，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年8月—2014年5月河北省人民醫(yī)院收治的乳腺微小病變患者40例，均為女性，年齡23～77歲，平均(46.7±10.7)歲；2例乳房腫痛，38例無(wú)癥狀；均行常規(guī)雙乳頭尾位(cranio-caudal view，CC)、內(nèi)外斜位(mediolateral oblique view，MLO)鉬靶攝影檢查，右乳病變17例，左乳病變23例；病變位于外上象限19例，外下象限3例，內(nèi)上象限7例，內(nèi)下象限6例，中央?yún)^(qū)5例。

1.2 設(shè)備：使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Senographe 2000D型鉬銠雙靶全數(shù)字化乳腺機(jī)，配帶有定位鏤空壓迫板，乳腺穿刺采用美國(guó)Bard Peripheral Vascular,Inc生產(chǎn)的型號(hào)為L(zhǎng)W0107、大小和長(zhǎng)度為20g×10.7cm的乳腺定位針，內(nèi)芯鋼絲頭端帶有魚鉤樣倒刺。

1.3 定位方法： 仔細(xì)閱讀乳腺片，確定定位病灶位于乳腺的具體部位。準(zhǔn)備好穿刺所用物品，包括穿刺針、5mL注射器、麻醉藥(0.1g利多卡因5mL)、消毒用品(75%酒精或碘伏)、消毒包、棉球和紗布。穿刺醫(yī)師戴好帽子、口罩及無(wú)菌手套。操作技師負(fù)責(zé)啟動(dòng)定位系統(tǒng)，更換鏤空壓迫板，調(diào)整壓迫器為手動(dòng)狀態(tài)。操作步驟如下。①上象限病灶一般先從CC定位，再用內(nèi)外側(cè)位(medidateral view，ML)定位，常規(guī)患者取站立位或坐位；下象限病灶先從ML定位，再用CC定位，多用臥位。②把病灶置于鏤空壓迫板的窗口，根據(jù)二維坐標(biāo)定位。③消毒局部皮膚后穿刺點(diǎn)及通道注射0.1的利多卡因5mL。④平行于胸壁方向插入穿刺針，進(jìn)針厚度為壓迫后乳腺厚度的1/2～3/4。⑤再用ML或CC將穿刺針引入病灶部位，并穿過(guò)病灶約1cm左右。⑥送入內(nèi)芯拔出針套，留置頭端帶鉤的鋼絲在病灶處，再次攝影確定導(dǎo)絲頭端與病灶的位置關(guān)系。⑦抬起壓迫器并消毒紗布包扎后回病房或直接進(jìn)手術(shù)室。⑧外科醫(yī)師閱片后在鋼絲的引導(dǎo)下切除病灶，切除標(biāo)本再次攝片，以確定病灶是否完整切除，并提示病理科醫(yī)師病灶取材位置。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率：本組40例乳腺微小病變39例一次性定位成功，僅1例巨大乳腺根據(jù)CC位和MLO位開始認(rèn)為病灶位于上象限，ML定位時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶位于下象限，調(diào)整穿刺點(diǎn)后穿刺定位成功。定位滿意率97%。

2.2 病理結(jié)果：惡性9例，占22.5%(9/40)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌4例(Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)3例)，導(dǎo)管原位癌3例，乳腺小管癌1例，個(gè)別導(dǎo)管內(nèi)癌1例。良性病灶31例，占77.5%(31/40)，其中纖維瘤11例，局部鈣化8例，慢性炎癥3例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤1例，小葉增生1例，乳腺脂肪壞死結(jié)節(jié)1例，輕度非典型增生1例，腺肌上皮增生1例，腺肌上皮腺瘤1例，脂肪瘤1例，肉芽腫性炎癥1例，單純腺病1例；合并腺病10例，合并導(dǎo)管擴(kuò)張11例。

2.3 鉬靶X線表現(xiàn)：①腫塊9例；②細(xì)沙樣成簇鈣化16例；③腫塊伴鈣化11例；④乳腺局部結(jié)構(gòu)紊亂及局灶性非對(duì)稱性致密影2例；⑤局部結(jié)構(gòu)異常伴成簇鈣化2例。病理證實(shí)為乳腺癌的9例患者中，表現(xiàn)為單純腫塊1例(圖1A，1B)，單純成簇鈣化1例(圖2A，2B)，腫塊伴鈣化6例，結(jié)構(gòu)紊亂伴鈣化1例。

圖1 患者，女性，77歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鉬靶檢查結(jié)果

A.查體鉬靶發(fā)現(xiàn)左乳外上5mm左右小腫塊(箭頭所指)；B.導(dǎo)絲穿過(guò)病灶切除標(biāo)本，顯示病灶完全切除

圖2 患者，女性，57歲，右乳導(dǎo)管原位癌的鉬靶檢查結(jié)果

A.鉬靶查體發(fā)現(xiàn)右乳內(nèi)下一簇微鈣化(箭頭所指)；B.導(dǎo)絲位于成簇鈣化處切除標(biāo)本，顯示成簇鈣化位于導(dǎo)絲頭端

3 討 論

3.1 進(jìn)行術(shù)前定位非常有意義：對(duì)觸診陰性而乳腺X線攝影表現(xiàn)異常的乳腺病變，使用術(shù)前定位可以更準(zhǔn)確地切除病變，減少正常組織切除量。從患者角度來(lái)講，切除范圍小，術(shù)后畸形和并發(fā)癥會(huì)減少；從病理醫(yī)生角度講，更容易從較少的切除組織中找到微小的原位癌病灶，進(jìn)而提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 發(fā)現(xiàn)乳腺微小病變的意義：隨著人們保健意識(shí)的提高和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多臨床不能觸及的乳腺微小病灶(隱惹性病灶)被發(fā)現(xiàn)。乳腺鉬靶片普查表明，正常人群2%～4%有臨床不可觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性。本組22.0%(9/40)為惡性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3-4]。因此，明確乳腺微小病灶的性質(zhì)具有非常重要的意義。本組40例微小病變均一次性完整切除，病理檢查確診，其定位滿意率97%。與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-6]。

3.3 乳腺X線引導(dǎo)下穿刺定位： 如果只有CC和MLO圖像，則定位之前需要攝ML圖像。在這些圖像中找到內(nèi)外上下4個(gè)方位中距離病灶最近的皮膚表面，將定位板放置于該表面(CC或ML)，并獲得相應(yīng)位置的圖像[7-8]?；颊弑３秩橄儆趬浩任?，找到病灶垂直上方兩指針交叉的位置。將定位針平行于胸壁方向穿入腺體內(nèi)；由于乳腺被定位裝置壓扁了，進(jìn)針的深度是估計(jì)出來(lái)的，我們的經(jīng)驗(yàn)是先進(jìn)1cm左右后攝影，確定病灶定位準(zhǔn)確后進(jìn)針深度為此時(shí)乳腺厚度的1/2～3/4，這樣當(dāng)體位變?yōu)閭?cè)位或頭尾位時(shí)隨著乳腺組織的回縮，穿刺針也不致于脫出于病灶之外，側(cè)位或軸位稍做調(diào)整即可，有些病例甚致位置都不用調(diào)整，一次成功。

總之，乳腺鉬靶X線下穿刺定位可使病變部位得以準(zhǔn)確標(biāo)記，利于手術(shù)切除，避免盲目擴(kuò)大或漏切給患者帶來(lái)的身體損傷和心理負(fù)擔(dān)，為臨床治療無(wú)法觸及的乳腺良、惡性腫瘤提供了一種準(zhǔn)確、有效的方法，為小乳癌患者保乳治療爭(zhēng)取了時(shí)間。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]二維、三維穿刺活檢均可切取足夠組織量，獲得準(zhǔn)確的病理診斷。雖然三維定位所取組織更少，創(chuàng)傷更小[11-12]，但二維穿刺定位更簡(jiǎn)單，易行，費(fèi)用低，只要有數(shù)字化乳腺機(jī)和基本定位裝置的醫(yī)院均可開展，可作為乳腺微小病變穿刺定位的首選方法。

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(本文編輯：許卓文)

2014-05-26；

2014-07-18

蘇建輝(1965-)，男，河北晉州人，河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事放射診斷及介入治療研究。

R655.86

B

1007-3205(2014)12-1442-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.029