丹?？?，張作陽，吳月娥，陳 贊，翟書梅(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院體檢科，河北 石家莊 050000)

·論著·

高頻彩色超聲診斷甲狀腺微小乳頭狀癌

丹海俊，張作陽，吳月娥，陳 贊，翟書梅
(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院體檢科，河北 石家莊 050000)

目的探討甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的超聲聲像圖特征,以提高術(shù)前超聲診斷的準確率。方法回顧性分析69例患者(91個最大直徑≤10mm甲狀腺結(jié)節(jié))的二維灰階超聲和彩色能量多普勒聲像圖特征，并與術(shù)后病理相對照。術(shù)前均測量結(jié)節(jié)的最大橫徑值和最大縱徑值，并計算橫縱徑比值(transverse diameter-to-longitudinal diameter ratio of thyroid nodules，T/L)；觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、有無鈣化等；然后應(yīng)用彩色能量多普勒觀察結(jié)節(jié)內(nèi)有無彩色血流及分布。結(jié)果PTMC典型聲像圖特征為：以實質(zhì)性低回聲為主，形態(tài)多不規(guī)則，邊界多不清晰，T/L≥1，多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化，內(nèi)部可見到較豐富的血流信號(P<0.01)。高頻彩色超聲診斷PTMC的敏感度、特異度和準確度分別為86.67%、89.13 %和87.91%。結(jié)論高頻彩色超聲對PTMC的早期診斷具有重要價值。

甲狀腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；診斷

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指原發(fā)病灶最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。由于PTMC病灶隱匿，無明顯臨床癥狀，所以對其鑒別診斷一直是臨床難題。盡管PTMC患者的預(yù)后較好,但是仍有5%～20%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移[1]。隨著高頻超聲和彩色多普勒技術(shù)在甲狀腺檢查中的應(yīng)用，PTMC的檢出率有了很大的提高。本研究旨在總結(jié)PTMC的超聲聲像圖特征,及早識別PTMC，以提高術(shù)前超聲診斷的準確率，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年9月—2012年10月在我院經(jīng)手術(shù)治療的患者69例(91個結(jié)節(jié)),其中男性14例,女性55例,年齡24～73歲,平均(45.9±1.6)歲。入選標準為最大直徑≤10mm的甲狀腺實性結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的平均直徑(7.15±0.82)mm。

1.2 儀器與方法：應(yīng)用HDI 5000型彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭,頻率5～12MHz?；颊呷⊙雠P位，使頭后仰，充分暴露頸前區(qū)。首先使用二維灰階超聲檢查,測量甲狀腺結(jié)節(jié)最大橫徑值(T)和最大縱徑值(L)，計算橫縱徑比值(transverse diameter-to-longitudinal diameter ratio of thyroid nodules，T/L)；并觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、有無鈣化及頸部有無腫大淋巴結(jié)。然后應(yīng)用彩色能量多普勒(color power Doppler，CPD)評估甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布情況，分3種類型[2]，Ⅰ型為無血流，Ⅱ型為結(jié)外血流和無(或少許)結(jié)內(nèi)血流，Ⅲ型為結(jié)內(nèi)血流豐富和無(或少許)結(jié)外血流。

1.3 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS12.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果：69例患者的91個結(jié)節(jié)中，45個結(jié)節(jié)均診斷為PTMC；46個結(jié)節(jié)診斷為良性結(jié)節(jié)(其中21個結(jié)節(jié)為腺瘤，25個結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)。

2.2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)二維灰階超聲和CPD聲像圖特征比較：45個惡性病灶中41個為實質(zhì)性低回聲病灶，4個為等回聲病灶；36個病灶內(nèi)有微鈣化(直徑小于2mm)，2個伴粗大鈣化；28個形態(tài)不規(guī)則；26個邊界不清晰；39個T/L≥1(圖1A，圖2A)；CPD血流Ⅱ型18個(圖1B)，Ⅲ型27個(圖2B)。46個良性病灶中30個為實質(zhì)性低回聲病灶，16個為等回聲病灶；11個病灶內(nèi)有點狀鈣化，5個伴粗大鈣化；13個形態(tài)不規(guī)則，33個形態(tài)規(guī)則；10個邊界不清晰，36個邊界清晰；8個T/L≥1，38個T/L<1；CPD血流Ⅱ型37例，Ⅲ型9例。與良性結(jié)節(jié)比較，PTMC聲像圖特征多為實質(zhì)性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，T/L≥1，伴有微鈣化，內(nèi)部可見較豐富血流信號(P<0.01)。綜合各征象，高頻彩色超聲診斷PTMC的敏感度、特異度和準確度分別為86.67%、89.13 %和87.64%。見表1，2。

圖1 PTMC二維灰階及彩色能量多普勒超聲聲像圖

A.PTMC二維灰階超聲聲像圖： 顯示低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，T/L≥1，可見微鈣化;B.PTMC彩色能量多普勒聲像圖：與A為同一患者，顯示結(jié)節(jié)周邊及少許結(jié)內(nèi)血流

圖2 PTMC二維灰階及彩色能量多普勒超聲聲像圖

A.PTMC二維灰階超聲聲像圖：顯示低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，T/L≥1;B.PTMC彩色能量多普勒聲像圖：與A為同一患者，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊豐富血流

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)二維灰階超聲和CPD聲像圖特征比較 (病灶數(shù))

T/L：transverse diameter-to-longitudinal diameter ratio of thyroid nodules；CPD：color power Doppler

表2 常規(guī)二維灰階超聲聯(lián)合CPD診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果的比較 (病灶數(shù))

CPD：color power Doppler

3 討 論

PTMC病灶小，無明顯的臨床癥狀和體征，隨著超聲儀器分辨率的提高及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展,高頻彩色超聲已經(jīng)成為甲狀腺疾病的首選檢查方法[3]。并且隨著甲狀腺普查的增多，甲狀腺結(jié)節(jié)多意外被檢出而受到人們的關(guān)注，且多為早期發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，其良、惡性診斷直接關(guān)系到臨床選擇處理方式。目前高分辨率的超聲診斷儀可發(fā)現(xiàn)最小直約2～3mm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，并可根據(jù)腫塊的二維灰階超聲聲像圖特征和彩色多普勒血流分布特征以判斷腫塊的性質(zhì)。

本組45個PTMC典型聲像圖特征為癌結(jié)節(jié)以實質(zhì)性低回聲為主，形態(tài)多不規(guī)則，邊界多不清晰，多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化，T/L≥1，內(nèi)部可見到較豐富血流信號。綜合各征象，高頻彩色超聲診斷PTMC的敏感度、特異度和準確度分別為86.67%、89.13%和87.64%。但有相當一部分微小癌也表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或邊界清晰。部分病灶后方有聲衰減,可伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PTMC結(jié)節(jié)以實質(zhì)性低回聲為主,病理組織學上,癌細胞大而重疊,纖維組織多,故病灶以低回聲型多見[4]。PTMC 形態(tài)多不規(guī)則,邊界多不清晰,但有相當一部分PTMC也可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或邊界清晰。Ito等[5]報道形態(tài)不規(guī)則,邊界不清晰的病灶,生物學行為可能預(yù)示著會有侵襲性的特點。半數(shù)以上的PTMC病例在聲像圖上可見到微小鈣化灶,這是由于細胞供血不足導(dǎo)致組織退變、壞死所致鈣鹽沉積而形成的砂粒體[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，T/L≥1對預(yù)測PTMC有較高的敏感度(86.67%)和特異度(82.61%)。由于PTMC的無規(guī)則生長方式，往往克服了甲狀腺包膜的張力壓迫作用呈橫向生長，超聲聲像圖上表現(xiàn)為T/L≥1[7]。PTMC 腫塊內(nèi)部血管豐富,分布雜亂,小結(jié)節(jié)內(nèi)仍可見到粗大血管分支由腫塊周邊向中心走行。

因此,高頻彩色超聲診斷PTMC要依靠多個指標綜合判斷,對甲狀腺內(nèi)直徑≤10mm的低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，伴有微鈣化，T/L≥1，血供豐富,應(yīng)高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)；對于多發(fā)結(jié)節(jié),要逐個檢查,仔細觀察每個結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn),以提高超聲診斷的正確率?？傊?，高頻彩色超聲對PTMC的早期診斷具有重要的臨床價值。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫(yī)科大學學報》編輯部

2014-03-02；

2014-04-21

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究重點課題(ZL20140338)

丹海俊(1980-)，女，回族，河北邯鄲人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事超聲醫(yī)學診斷研究。

R445.1

B

1007-3205(2014)12-1444-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.030