朱燕妮++++++陸燕英++++++張燕華++++++謝慧玲++++++李浩華++++++張珊珊

[摘要] 目的 研究集束干預策略（CLB）對預防ICU中心靜脈導管相關(guān)性血流感染（CLABSI）的影響。 方法 在基線階段，只進行動態(tài)監(jiān)測和手部衛(wèi)生的培訓；在干預階段，系統(tǒng)培訓CLB，并進行動態(tài)監(jiān)測及根據(jù)CLB的措施進行信息反饋。 結(jié)果 成人基線組的CLB整體依從性為0.0%，成人干預組的整體依從性為37.2%（P<0.05）。兒童基線組的CLB整體依從性為7.9%，兒童干預組的CLB整體依從性為20.1%（P<0.05）。成人基線組的CLABSI發(fā)生率為7.6%，成人干預組的CLABSI發(fā)生率為2.3%（P<0.05）；兒童基線組的CLABSI發(fā)生率為5.3%，兒童干預組的CLABSI發(fā)生率為0.0%（P<0.05）。 結(jié)論 CLB能顯著降低成人與兒童的CLABSI發(fā)生率，提高成人與兒童的CLB整體依從性。

[關(guān)鍵詞] 手部衛(wèi)生；氯己定消毒；屏障的預防措施；中心靜脈導管；膿血癥

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0163-04

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是通過靜脈插入，給患者注入溶液或藥物的主要方法[1]，在插入過程中可能損傷皮膚，甚至導致血流感染（blood stream infection，BSI）。導管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）延長了患者的住院時間，平均約12 d，且醫(yī)療費用昂貴[2]。近90%的CRBSI是由CVC引起，因此預防中心靜脈導管相關(guān)性血流感染（central line-associated blood stream infection，CLABSI），對于提高患者治療效果至關(guān)重要，且可降低醫(yī)療費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月～2011年12月本院收治的388例成人患者隨機分為兩個組：成人基線組79例，男性41例，女性38例，平均年齡（64.8±12.0）歲；成人干預組309例，男性184例，女性125例，平均年齡（59.9±13.3）歲。選取2009年4月～2011年12月本院收治的253例患兒隨機分為兩個組：兒童基線組114例，男性65例，女性49例，平均年齡（1.4±3.7）歲；兒童干預組139例，男性89例，女性50例，平均年齡（1.3±3.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 集束干預策略（central line bundle，CLB）的措施 手部衛(wèi)生；最大屏障預防措施（如帽、口罩、隔離衣、手套、和全尺寸窗簾）；氯己定皮膚消毒（2%氯己定溶解在下列70%的一種溶液：異丙醇、乙醇、聚維酮碘、醇和聚維酮碘的混合物）；插入位點（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈或外周插管的CVC）[3]。

1.2.2 研究方法 基線組：研究時間為2009年4月～2010年3月，實行手部衛(wèi)生的嚴格教育和護理人員的動態(tài)監(jiān)督；各ICU門口、病房內(nèi)部及相鄰病床，提供防腐劑泡沫（無需水），讓工作人員、患者和訪客能夠輕松地消毒雙手；除了手部衛(wèi)生外，不強制要求醫(yī)務(wù)人員堅持CLB指導，醫(yī)務(wù)人員自主判斷使用。干預組：研究時間為2010年4月～2011年12月，包括過渡和隨訪時間，其中2010年4～9月為過渡期，采用多種保健改善方法，包括專業(yè)護理團隊的培訓發(fā)展、創(chuàng)造CLB海報、分發(fā)教育大綱和教材給醫(yī)療保健專業(yè)人員、提供CLB定期反饋信息和CLABSI發(fā)生率；專業(yè)護理團隊由醫(yī)療專業(yè)工作人員組成，包括1名傳染病醫(yī)師、2名感染控制專業(yè)人員（互聯(lián)網(wǎng)內(nèi)容提供商）、1名護士長、2名居民和2名護士，為整個干預過程提供反饋信息；教材包括關(guān)于輸液和導管插入點的CLB管理準則，以防止BSI[4]。

1.2.3 BSI發(fā)生率 通過檢查BSI、發(fā)生日期、細菌菌株等三項進行確認；通過比較BSI和CVC插入的日期，從插管到發(fā)生BSI的時間進行計算。

1.3 觀察指標

包括性別、年齡、CVC次數(shù)、CVC插入位置、CVC持續(xù)時間、疾病的嚴重程度、CLB依從性[5]及CLABSI發(fā)生率，其中成人組中疾病的嚴重程度是根據(jù)急性生理和慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）及住院時間評定。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 成人與兒童兩組一般情況的比較

成人與兒童兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 成人與兒童兩組CLB依從性的比較

成人基線組的整體依從性為0.0%，成人干預組的整體依從性為37.2%（P<0.05）；成人基線組的最大屏障預防措施依從性為31.6%，成人干預組的最大屏障預防措施依從性83.8%（P<0.05）；成人基線組的氯己定消毒皮膚依從性為0.0%，成人干預組的氯己定消毒皮膚依從性為40.1%（P<0.05）；成人基線組與干預組的手部衛(wèi)生及非股靜脈插入點依從性比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兒童基線組的整體依從性為7.9%，兒童干預組的整體依從性為20.1%（P<0.05）；兒童基線組的最大屏障預防措施依從性為78.9%，兒童干預組的最大屏障預防措施依從性89.9%（P<0.05）；兒童基線組的氯己定消毒皮膚依從性為7.9%，兒童干預組的氯己定消毒皮膚依從性為21.6%（P<0.05）；兒童基線組的非股靜脈插入點依從性為88.6%，兒童干預組的非股靜脈插入點依從性為82.0%（P<0.05）；兒童基線組與干預組的手部衛(wèi)生依從性比較差異差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。endprint

2.3 成人與兒童兩組CLABSI發(fā)生率的比較

成人基線組的CLABSI發(fā)生率為7.6%，成人干預組的CLABSI發(fā)生率為2.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兒童基線組的CLABSI發(fā)生率為5.3%，兒童干預組的CLABSI發(fā)生率為0.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 成人兩組從插管到CLABSI發(fā)生時間的比較

成人基線組從插管到CLABSI發(fā)生的平均時間為（11.3±2.5） d，成人干預組從插管到CLABSI發(fā)生的平均時間為（13.4±3.1） d，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.478）（RR為0.64，95%CI為0.19～2.20）。

2.5 病原體引起CLABSI發(fā)生的情況

成人基線組發(fā)生病原體CLABSI 6例，4例由革蘭氏陽性球菌引起，其中3例為耐甲氧西林菌株；成人干預組發(fā)生病原體CLABSI 7例，其中2例由革蘭氏陽性球菌引起，均為耐甲氧西林菌株。兒童患者總共發(fā)生病原體CLABSI 6例，其中3例發(fā)生在基線組，由革蘭氏陽性球菌引起，均為耐甲氧西林菌株；另3例發(fā)生在干預組。

3 討論

CRBSI是中心靜脈置管最常見的嚴重并發(fā)癥之一[6]。國內(nèi)CLABSI發(fā)病率各文獻報道不一。美國疾病控制中心報道，美國平均CRBSI感染率為5.3/1000導管留置日，感染患者中死亡率為12%～25%[7]。為醫(yī)生和參與CVC插入護士提供系統(tǒng)的教育，收集由IHI配置的集束干預反饋信息，從而分析集束干預策略改變CLABSI患者的依從性[8-9]。

在本研究中，無論患者年齡大小，氯己定消毒皮膚的依從性最低，似乎是CLB依從性下降的主要原因。雖然氯己定消毒皮膚在干預階段有所增加，但是患者的偏好仍然是聚維酮碘。觀察發(fā)現(xiàn)，聚維酮碘在兒童患者中的使用率高[10]。氯己定消毒皮膚依從性低的原因可能與習慣或使用聚維酮碘消毒皮膚更好的傳統(tǒng)觀念有關(guān)。因為在ICU病房習慣使用碘伏或酒精進行皮膚消毒，短期教育和反饋不足以引起習慣改變。繼續(xù)教育和反饋應(yīng)該持續(xù)提供給醫(yī)護人員，直到其完全符合CLB操作規(guī)程[11]。此外，有患者對氯己定存在過敏癥狀，使CLB依從性無法達到100%。最大程度地提高依從性與最大障礙的預防措施相關(guān)，成年受試者基線階段相較干預階段增加了2.6倍。研究表明，依從性相關(guān)的最大屏障預防措施導致CLABSI發(fā)生率的顯著降低，因此，兒童的高度依從性，可能會引起CLABSI發(fā)生率的降低[12]。干預前后的手部衛(wèi)生依從性比較差異無統(tǒng)計學意義。因為醫(yī)院一直要求醫(yī)護人員遵照JCI認證消毒手部，所以醫(yī)護人員表現(xiàn)出較高的履行度，基線階段洗手和整個干預階段保持一致。無論在基線階段，還是在干預階段，避免選擇股靜脈作為CVC插入點表現(xiàn)出較高依從性[13]。

綜上所述，若希望能在臨床施行CLB以有效預防CRBSI，部門內(nèi)的團隊包括護士及醫(yī)生應(yīng)該持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓，并嚴格依從CLB中所有要求，執(zhí)行每一項措施，這些均是保障CLB成功的重要因素。

[參考文獻]

[1] 陳玉平，魯玫，李星，等.ICU中心靜脈導管相關(guān)血流感染的監(jiān)測[J].護理學雜志，2011，26（4）：7-9.

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[3] 葛學順，陳維開，蔣福云，等.集束化干預策略在預防ICU中心靜脈導管相關(guān)血流感染中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2013，11（6）：422-424.

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[5] 竇英茹，潘春芳，單雪芹，等.導管相關(guān)性血流感染集束預防策略的依從性及其對發(fā)生率的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，23（13）：3080-3082.

[6] Chen J，Wang Y，Shen Z，et al.Early diagnostic value of plasma PCT and BG assay for CRBSI after OLT[J].Transplant Proc，2011，43（5）：1777-1779.

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[8] 王銀華.靜脈導管相關(guān)性感染的預防和控制[J].全科護理，2010，8（20）：1818-1819.

[9] 董明芬，陳科，邵靜，等.集束干預策略預防腫瘤患者導管相關(guān)性血流感染的體會[J].護理學報，2012，19（2）：73-75.

[10] 翟巾幗，鄭艷芳，高艷紅，等.中心靜脈導管集束干預策略的護理研究[J].護理學報，2010，17（22）：9-11.

[11] 章敏飛，蔡藝飛，夏柳勤，等.中心靜脈導管集束干預策略實施預防導管相關(guān)性血流感染效果評價[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2014，12（1）：55-56.

[12] 胡惠娟，魏紅云，葉蝶蓮，等.預防導管相關(guān)性血流感染集束化管理的實踐應(yīng)用[J].中外健康文摘，2011，8（35）：32-33.

[13] 張燕華，陸燕英，陳建國，等.集束干預策略預防中心靜脈導管相關(guān)性血流感染的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2013，11（5）：36-39.

（收稿日期：2014-05-27 本文編輯：李亞聰）endprint

2.3 成人與兒童兩組CLABSI發(fā)生率的比較

成人基線組的CLABSI發(fā)生率為7.6%，成人干預組的CLABSI發(fā)生率為2.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兒童基線組的CLABSI發(fā)生率為5.3%，兒童干預組的CLABSI發(fā)生率為0.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 成人兩組從插管到CLABSI發(fā)生時間的比較

成人基線組從插管到CLABSI發(fā)生的平均時間為（11.3±2.5） d，成人干預組從插管到CLABSI發(fā)生的平均時間為（13.4±3.1） d，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.478）（RR為0.64，95%CI為0.19～2.20）。

2.5 病原體引起CLABSI發(fā)生的情況

成人基線組發(fā)生病原體CLABSI 6例，4例由革蘭氏陽性球菌引起，其中3例為耐甲氧西林菌株；成人干預組發(fā)生病原體CLABSI 7例，其中2例由革蘭氏陽性球菌引起，均為耐甲氧西林菌株。兒童患者總共發(fā)生病原體CLABSI 6例，其中3例發(fā)生在基線組，由革蘭氏陽性球菌引起，均為耐甲氧西林菌株；另3例發(fā)生在干預組。

3 討論

CRBSI是中心靜脈置管最常見的嚴重并發(fā)癥之一[6]。國內(nèi)CLABSI發(fā)病率各文獻報道不一。美國疾病控制中心報道，美國平均CRBSI感染率為5.3/1000導管留置日，感染患者中死亡率為12%～25%[7]。為醫(yī)生和參與CVC插入護士提供系統(tǒng)的教育，收集由IHI配置的集束干預反饋信息，從而分析集束干預策略改變CLABSI患者的依從性[8-9]。

在本研究中，無論患者年齡大小，氯己定消毒皮膚的依從性最低，似乎是CLB依從性下降的主要原因。雖然氯己定消毒皮膚在干預階段有所增加，但是患者的偏好仍然是聚維酮碘。觀察發(fā)現(xiàn)，聚維酮碘在兒童患者中的使用率高[10]。氯己定消毒皮膚依從性低的原因可能與習慣或使用聚維酮碘消毒皮膚更好的傳統(tǒng)觀念有關(guān)。因為在ICU病房習慣使用碘伏或酒精進行皮膚消毒，短期教育和反饋不足以引起習慣改變。繼續(xù)教育和反饋應(yīng)該持續(xù)提供給醫(yī)護人員，直到其完全符合CLB操作規(guī)程[11]。此外，有患者對氯己定存在過敏癥狀，使CLB依從性無法達到100%。最大程度地提高依從性與最大障礙的預防措施相關(guān)，成年受試者基線階段相較干預階段增加了2.6倍。研究表明，依從性相關(guān)的最大屏障預防措施導致CLABSI發(fā)生率的顯著降低，因此，兒童的高度依從性，可能會引起CLABSI發(fā)生率的降低[12]。干預前后的手部衛(wèi)生依從性比較差異無統(tǒng)計學意義。因為醫(yī)院一直要求醫(yī)護人員遵照JCI認證消毒手部，所以醫(yī)護人員表現(xiàn)出較高的履行度，基線階段洗手和整個干預階段保持一致。無論在基線階段，還是在干預階段，避免選擇股靜脈作為CVC插入點表現(xiàn)出較高依從性[13]。

綜上所述，若希望能在臨床施行CLB以有效預防CRBSI，部門內(nèi)的團隊包括護士及醫(yī)生應(yīng)該持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓，并嚴格依從CLB中所有要求，執(zhí)行每一項措施，這些均是保障CLB成功的重要因素。

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[8] 王銀華.靜脈導管相關(guān)性感染的預防和控制[J].全科護理，2010，8（20）：1818-1819.

[9] 董明芬，陳科，邵靜，等.集束干預策略預防腫瘤患者導管相關(guān)性血流感染的體會[J].護理學報，2012，19（2）：73-75.

[10] 翟巾幗，鄭艷芳，高艷紅，等.中心靜脈導管集束干預策略的護理研究[J].護理學報，2010，17（22）：9-11.

[11] 章敏飛，蔡藝飛，夏柳勤，等.中心靜脈導管集束干預策略實施預防導管相關(guān)性血流感染效果評價[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2014，12（1）：55-56.

[12] 胡惠娟，魏紅云，葉蝶蓮，等.預防導管相關(guān)性血流感染集束化管理的實踐應(yīng)用[J].中外健康文摘，2011，8（35）：32-33.

[13] 張燕華，陸燕英，陳建國，等.集束干預策略預防中心靜脈導管相關(guān)性血流感染的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2013，11（5）：36-39.

（收稿日期：2014-05-27 本文編輯：李亞聰）endprint

2.3 成人與兒童兩組CLABSI發(fā)生率的比較

成人基線組的CLABSI發(fā)生率為7.6%，成人干預組的CLABSI發(fā)生率為2.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兒童基線組的CLABSI發(fā)生率為5.3%，兒童干預組的CLABSI發(fā)生率為0.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 成人兩組從插管到CLABSI發(fā)生時間的比較

成人基線組從插管到CLABSI發(fā)生的平均時間為（11.3±2.5） d，成人干預組從插管到CLABSI發(fā)生的平均時間為（13.4±3.1） d，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.478）（RR為0.64，95%CI為0.19～2.20）。

2.5 病原體引起CLABSI發(fā)生的情況

成人基線組發(fā)生病原體CLABSI 6例，4例由革蘭氏陽性球菌引起，其中3例為耐甲氧西林菌株；成人干預組發(fā)生病原體CLABSI 7例，其中2例由革蘭氏陽性球菌引起，均為耐甲氧西林菌株。兒童患者總共發(fā)生病原體CLABSI 6例，其中3例發(fā)生在基線組，由革蘭氏陽性球菌引起，均為耐甲氧西林菌株；另3例發(fā)生在干預組。

3 討論

CRBSI是中心靜脈置管最常見的嚴重并發(fā)癥之一[6]。國內(nèi)CLABSI發(fā)病率各文獻報道不一。美國疾病控制中心報道，美國平均CRBSI感染率為5.3/1000導管留置日，感染患者中死亡率為12%～25%[7]。為醫(yī)生和參與CVC插入護士提供系統(tǒng)的教育，收集由IHI配置的集束干預反饋信息，從而分析集束干預策略改變CLABSI患者的依從性[8-9]。

在本研究中，無論患者年齡大小，氯己定消毒皮膚的依從性最低，似乎是CLB依從性下降的主要原因。雖然氯己定消毒皮膚在干預階段有所增加，但是患者的偏好仍然是聚維酮碘。觀察發(fā)現(xiàn)，聚維酮碘在兒童患者中的使用率高[10]。氯己定消毒皮膚依從性低的原因可能與習慣或使用聚維酮碘消毒皮膚更好的傳統(tǒng)觀念有關(guān)。因為在ICU病房習慣使用碘伏或酒精進行皮膚消毒，短期教育和反饋不足以引起習慣改變。繼續(xù)教育和反饋應(yīng)該持續(xù)提供給醫(yī)護人員，直到其完全符合CLB操作規(guī)程[11]。此外，有患者對氯己定存在過敏癥狀，使CLB依從性無法達到100%。最大程度地提高依從性與最大障礙的預防措施相關(guān)，成年受試者基線階段相較干預階段增加了2.6倍。研究表明，依從性相關(guān)的最大屏障預防措施導致CLABSI發(fā)生率的顯著降低，因此，兒童的高度依從性，可能會引起CLABSI發(fā)生率的降低[12]。干預前后的手部衛(wèi)生依從性比較差異無統(tǒng)計學意義。因為醫(yī)院一直要求醫(yī)護人員遵照JCI認證消毒手部，所以醫(yī)護人員表現(xiàn)出較高的履行度，基線階段洗手和整個干預階段保持一致。無論在基線階段，還是在干預階段，避免選擇股靜脈作為CVC插入點表現(xiàn)出較高依從性[13]。

綜上所述，若希望能在臨床施行CLB以有效預防CRBSI，部門內(nèi)的團隊包括護士及醫(yī)生應(yīng)該持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓，并嚴格依從CLB中所有要求，執(zhí)行每一項措施，這些均是保障CLB成功的重要因素。

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（收稿日期：2014-05-27 本文編輯：李亞聰）endprint