周 黎

(四川省成都市第五人民醫(yī)院, 四川 成都, 611131)

重型顱腦損傷具有病情多變、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害了患者的生命安全。近年來，隨著人民生活水平的提高和交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷發(fā)生率也逐漸升高。雖然重癥顱腦損傷患者的病死率在現(xiàn)代危重創(chuàng)傷救治水平的逐步提高下已逐漸下降，但長期昏迷的患者仍逐漸增多。對于重癥顱腦損傷昏迷的患者來說，昏迷的時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高，預(yù)后越差。越來越多的研究顯示，縮短重癥顱腦損傷患者的昏迷時間對于恢復(fù)殘存細(xì)胞的代償功能、降低致殘率和減少并發(fā)癥、改善患者的生活質(zhì)量具有積極意義[1]。本院2012年6月—2013年10月對30例重型顱腦損傷昏迷的患者實(shí)施促醒護(hù)理，有效改善了患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例重型顱腦損傷的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確顱腦外傷病史，均經(jīng)臨床、影像學(xué)診斷確診；② GCS 評分3～8 分；③無高血壓、糖尿病、腦血管病史；④無嚴(yán)重貧血、肝腎功能正常；⑤入院前未合并有呼吸道感染；⑥生命體征平穩(wěn)，經(jīng)家屬同意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已存在呼吸道感染；②合并與感染高危因素，糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病者。60例患者中，男42例，女18例；年齡21～78歲，平均(38.2±6.5)歲；GCS評分(4.12±0.53)分；廣泛性腦挫裂傷20例，顱內(nèi)血腫25例，顱內(nèi)血腫合并腦干損傷7例，彌漫性軸索損傷8例；創(chuàng)傷原因：交通傷23例，墜落傷20例，刀砍傷15例，打擊傷2例；手術(shù)治療32例，非手術(shù)治療28例。將該組患者采用隨機(jī)對照的方法分為觀察組和對照組各30例，2組一般資料經(jīng)SPSS軟件統(tǒng)計(jì)具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入院后的救治措施一致，早期給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、對癥支持治療。對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括氣管護(hù)理、每天對患者口腔進(jìn)行護(hù)理、鼻飼飲食護(hù)理、常規(guī)抗生素預(yù)防感染以及根據(jù)患者的實(shí)際情況按需吸痰、氣管內(nèi)給藥等[2]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，待患者病情穩(wěn)定后采用早期促醒護(hù)理。

1.3 早期促醒護(hù)理

1.3.1 感染刺激促醒護(hù)理: ① 聽覺刺激：將患者當(dāng)做有知覺的、有感情活動的人，在護(hù)理工作中處處體現(xiàn)出人文關(guān)懷，操作前要呼喚其姓名，向患者解釋清楚，告知患者由此可能會產(chǎn)生的感覺，鼓勵患者配合。隨時告訴患者疾病進(jìn)展情況和轉(zhuǎn)歸，適時給予鼓勵和支持。指導(dǎo)家屬(配偶、子女及父母等)進(jìn)行親情呼喚，內(nèi)容包括患者的名字、昵稱，講述過去生活中有意義、難忘的經(jīng)歷，談?wù)摶颊哧P(guān)心的事。播放患者喜歡的音樂，朗讀患者喜歡看的書籍等。20 min/次, 3次/d; ② 觸覺刺激：指導(dǎo)家屬觸摸患者的頭面部、耳垂敏感區(qū)域的皮膚，握住患者的手進(jìn)行撫慰，按摩(可結(jié)合穴位，如百會、風(fēng)府、肩俞、曲池等)、拍打四肢和軀干，并采用適度的溫水擦洗患者全身。3～5 min/次, 2次/d; ③ 嗅覺刺激：指導(dǎo)家屬讓患者嗅各種熟悉的氣味，如香水、醋、酒等放在患者鼻孔處進(jìn)行刺激，交替給予令人愉悅的氣味或刺激性氣味。1次/d; ④ 視覺刺激：待患者睜眼后，可在患者眼前展示其經(jīng)歷的照片或平時喜愛的節(jié)目，結(jié)合聽覺刺激進(jìn)行，給予指令式、詢問式語。10 min/次, 2次/d。

1.3.2 運(yùn)動刺激促醒護(hù)理：早期給予患者預(yù)防肢體，確保肢體關(guān)節(jié)處于功能位。護(hù)士或指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，活動范圍僅四肢，被動運(yùn)動中活動度不宜過大，動作輕柔緩慢，且不能跨關(guān)節(jié)活動，每日上午、下午、睡覺前各1次。

1.4 評價指標(biāo)

① 格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分：評估內(nèi)容有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動3個方面，總分3～15分，輕度昏迷為13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分; ② 預(yù)后：Karnofsky預(yù)后評分包括從正常狀態(tài)到僵死狀態(tài)不同程度的10項(xiàng)評定內(nèi)容，每項(xiàng)10分，滿分為100分。<60分為依賴級, 60～70分為半依賴級, 80分以上為非依賴級; ③ 意識恢復(fù)情況：采用意識恢復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn)(PVS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，共包括執(zhí)行命令、語言、肢體運(yùn)動、眼球運(yùn)動、吞咽和情感反應(yīng)6個方面，每個方面評分0～3分，分?jǐn)?shù)越低，表明反應(yīng)越微弱。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)≥12分為基本痊愈；提高6～11分但<12分為顯效；評分提高1～5分但仍<12分為好轉(zhuǎn)；無變化、惡化甚至死亡為無效; ④ 并發(fā)癥; ⑤ 護(hù)理滿意度：采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括心理護(hù)理、住院環(huán)境、健康教育、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)操作5個方面，有滿意、比較滿意和不滿意3種答案，前2種計(jì)入滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者GCS評分和預(yù)后評分比較

2組患者入院時的GCS評分和預(yù)后評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后觀察組的GCS評分高于對照組, Karnofsky預(yù)后評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者GCS評分和預(yù)后評分比較 分

2.2 2組患者意識恢復(fù)、并發(fā)癥及家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組的意識恢復(fù)率高于對照組，并發(fā)癥少于對照組，家屬的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者意識恢復(fù)、并發(fā)癥及家屬護(hù)理

3 討 論

重型顱腦損傷可造成大腦半球嚴(yán)重廣泛損傷、皮層功能喪失、昏迷或無意識狀態(tài)，使各項(xiàng)生理功能處于嚴(yán)重衰退期，極易引起諸多并發(fā)癥從而危及患者生命。臨床上治療和護(hù)理重型顱腦損傷的目的除了挽救患者的生命外，還旨在促進(jìn)患者早日蘇醒，以改善預(yù)后。持續(xù)性昏迷狀態(tài)不一定是腦皮質(zhì)的完全性損害，重型顱腦手術(shù)患者受損的腦組織中仍存在未壞死和功能未喪失的細(xì)胞，若給予及時和有效的刺激，可有效加速大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍腦細(xì)胞的重組和代償，這為早期干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)。研究顯示，早期治療及干預(yù)對避免或逆轉(zhuǎn)重型顱腦損傷患者的繼發(fā)性損傷具有積極意義，能夠起到藥物等不可替代的作用，可直接促進(jìn)受損的神經(jīng)元早期進(jìn)入恢復(fù)期，加速患者蘇醒，直到恢復(fù)至最佳狀態(tài)[3]。孫莉等[4]采用多重感覺刺激重型顱腦損傷昏迷患者，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者昏迷時間較短，GCS評分得到了明顯改善，而且患者的傷殘率也較低。黃瀟湘[5]對36例腦外傷植物狀態(tài)患者實(shí)施系統(tǒng)的聽覺刺激療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的肺炎發(fā)生率低，聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)正常的比例高，認(rèn)為該方法能夠促進(jìn)患者蘇醒，提高生活質(zhì)量。也有研究[6]顯示，重型顱腦損傷昏迷的部分患者在醫(yī)護(hù)人員和直系親屬的撫摸及語言刺激下，可縮短昏迷時間和住院時間。本研究在重型顱腦損傷患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行促醒護(hù)理，從感覺刺激和運(yùn)動刺激2個方面促進(jìn)患者蘇醒。其中感覺刺激分為聽覺、視覺、嗅覺、觸覺4個方面的刺激，能夠顯著改善昏迷患者腦部血液循環(huán)，增強(qiáng)腦部生物電活動增強(qiáng)，促使未受累的腦細(xì)胞進(jìn)行代償，基礎(chǔ)大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制狀態(tài)，從而彌補(bǔ)病變受損腦細(xì)胞的功能，恢復(fù)其功能，從而使大腦皮質(zhì)與外界發(fā)生應(yīng)答，加快覺醒并促進(jìn)意識恢復(fù)[7]。運(yùn)動刺激的目的在于保持關(guān)節(jié)的靈活性和防止靜止性攣縮，增加感覺傳入神經(jīng)通路刺激源，提高大腦相應(yīng)皮層的血流量和感覺輸入，改善腦細(xì)胞的氧供給[8]。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者的GCS評分和預(yù)后評分改善較好，意識恢復(fù)率高，并發(fā)癥少，患者家屬滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，早期促醒護(hù)理有利于調(diào)動重型顱腦患者大腦皮質(zhì)的潛在能力，使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)早期蘇醒，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，而且該方法簡單易行，可在家中應(yīng)用，因此具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

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[2]吳薇.護(hù)理干預(yù)對重癥顱腦損傷患者的功能恢復(fù)的作用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 31(9): 1656.

[3]李連娣, 朱文平, 吳紅燕, 等.早期聲音刺激對重型顱腦損傷昏迷病人促醒作用的研究[J].全科護(hù)理, 2012, 10(18): 1637.

[4]孫莉, 董建梅, 楊毅, 等.多重感覺刺激對重型顱腦損傷昏迷的促醒作用[J].武警醫(yī)學(xué), 2012, 23(1): 14.

[5]黃瀟湘.系統(tǒng)聽覺刺激在腦外傷植物狀態(tài)患者促醒及并發(fā)癥預(yù)防中的作用[J].解放軍護(hù)理雜志, 2013, 30(12): 43.

[6]張琴.對重型顱腦損傷術(shù)后昏迷患者進(jìn)行呼喚式護(hù)理[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 30(5): 551.

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