相 燕

(陜西省西安市未央?yún)^(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710016)

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，多由于直接或間接暴力創(chuàng)傷所致。隨著中國老齡化步伐加快，股骨頸骨折的發(fā)生率逐漸上升。目前臨床上對股骨頸骨折的治療多主張采用手術(shù)治療，如何使股骨頸骨折患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，降低并發(fā)癥，一直都是醫(yī)療工作者研究的重點。護理程序是確認和解決問題的科學(xué)的工作方法，按照評估、計劃、實施、評價的順序?qū)颊哌M行護理，實現(xiàn)護理過程的持續(xù)質(zhì)量改進，使護理更具有針對性，有利于提高患者自我管理和自我護理能力[1]。為了提高護理質(zhì)量，本院2011年12月—2012年8月對40例股骨頸骨折的患者采用護理程序開展護理工作，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例股骨頸骨折的患者，納入標準：均簽署知情同意書；均經(jīng)CT及X光片證實，可顯示股骨頸骨折，而且多伴嚴重的骨質(zhì)舒松；為新鮮閉合性骨折，骨折前均體質(zhì)和健康狀況尚可，能行走或扶單拐行走；有明確的外傷史；非病理性骨折；無心、肝、腎等重要器官疾?。晃幕潭刃W(xué)以上，能配合完成調(diào)查。排除標準：陳舊性或病理性骨折；身體機能較差，不能耐受手術(shù)；堅持保守治療。80例患者中，男43例，女37例，年齡55～78歲，平均(68.5±11.4)歲。骨折部位：左側(cè)44例，右側(cè)36例；頭下型56例，經(jīng)頸型16例，基底型8例。傷后至手術(shù)時間2 h～6 d。體質(zhì)量(53.7±7.6) kg, 身高(162.4±17.4) cm。致傷原因：車禍傷25例，行走摔傷55例。并發(fā)癥：糖尿病15例，高血壓21例，冠心病18例，腦血管病史14例，貧血低蛋白血癥16例。慢性支氣管炎10例。將該患者采用隨機對照的方法分為觀察組和對照組各40例, 2組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組的手術(shù)方式基本一致，對照組采用常規(guī)護理，包括術(shù)前準備、健康教育、術(shù)后病情觀察、基礎(chǔ)護理、并發(fā)癥預(yù)防、心理護理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等[2]; 觀察組啟動護理程序?qū)颊唛_展護理。

1.3 護理程序

1.3.1 評估：責(zé)任護士詳細了解患者的病例，評估患者的一般情況和病情，掌握患者的性別、年齡、性格特征、術(shù)后情況、心理情況、對疼痛的忍受程度、生活及飲食習(xí)慣、學(xué)習(xí)能力和職業(yè)等。

1.3.2 護理診斷及計劃：責(zé)任護士和護理組長對已取得的資料進行分析、診斷，結(jié)合患者及其家屬的護理需求，制定護理計劃。計劃制訂后，爭取患者及其家屬的同意，一同商討改進和解決個體化護理細節(jié)，確保護理的針對性和科學(xué)性。

1.3.3 護理實施: ① 術(shù)前護理：向患者講解所患疾病的醫(yī)學(xué)知識，解釋手術(shù)的優(yōu)勢、術(shù)中配合事項、麻醉和手術(shù)的過程，重點說明術(shù)前準備工作與手術(shù)效果之間的關(guān)系，耐心回答患者的疑問[3], 介紹主刀醫(yī)生的技能和關(guān)于骨折治愈的經(jīng)驗，緩解患者的緊張情緒; ② 術(shù)后康復(fù)護理：加強護患溝通，患者清醒后，鼓勵其表達手術(shù)創(chuàng)傷對自己的影響，耐心傾聽其敘述，盡量滿足其要求；了解患者的心理需求，注意傾聽患者的主訴，及時了解患者的心理特征，為患者排憂解難[4]; 請性格開朗、樂觀的患者與病房中的其他患者進行交流，相互分享手術(shù)及應(yīng)對疼痛的經(jīng)驗，相互鼓勵，相互支持，創(chuàng)造良好的身體恢復(fù)氛圍；告知患者早期功能鍛煉的重要性，鼓勵患者積極進行康復(fù)護理，克服懼怕術(shù)后疼痛的心理; ③ 疼痛控制：告知患者術(shù)后疼痛是正常現(xiàn)象，指導(dǎo)患者學(xué)會忍耐。在術(shù)后24 h給予藥物鎮(zhèn)痛，多與患者進行交流，患者疼痛時及時給予安慰和心理支持，指導(dǎo)患者通過看電視、聽音樂、看書等方式分散注意力減輕疼痛[5]; ④ 康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)、足趾被動及主動屈伸活動，手術(shù)后第2天，在CPM機的協(xié)助下進行膝、髖、踝關(guān)節(jié)被動屈伸運動；術(shù)后1～2周內(nèi)逐漸擴大關(guān)節(jié)活動范圍，由被動運動過渡到主動運動，髖屈伸肌、外展肌、股四頭肌抗阻訓(xùn)練，仰臥位直腿抬高運動，仰臥位屈髖屈膝運動，進行坐起訓(xùn)練和起立坐下訓(xùn)練[6]; 在康復(fù)過程中多肯定患者所作出的努力，鼓勵患者的家屬協(xié)助、督促患者進行訓(xùn)練，出院時保證家屬正確掌握功能鍛煉的方法，幫助患者制訂出院后的康復(fù)計劃，囑其出院后繼續(xù)行康復(fù)鍛煉; ⑤ 飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多食用高熱量、高蛋白、富含維生素和粗纖維的食物，飲食要易消化，禁食有刺激性的食物，為患者配制可口的營養(yǎng)餐(色香味俱全，但清淡、溫和)，增強患者的食欲，提高身體機能；適當食用芝麻、核桃、橡膠等利于腸蠕動的食物，以減少便秘帶給患者的痛苦。多食用能夠活血化瘀的食物，食用富含微量元素和膠原纖維的食物促進傷口愈合; ⑥ 并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后正確指導(dǎo)患者進行有效咳嗽和深呼吸，指導(dǎo)患者在床上做擴胸運動，協(xié)助患者進行翻身，必要時對痰多的患者采用霧化吸入；為了有效預(yù)防下肢靜脈血栓，患肢予軟枕墊高或適當進行肢體按摩[7], 以促進血液循環(huán)、緩解麻木等不適感；為了預(yù)防術(shù)后便秘，可在患者飯后給予適當?shù)母共凯h(huán)形按摩，15 min左右，早晚各1次。還可進行溫水足浴，減少進機體血液循環(huán)，促進胃腸蠕動。

1.3.4 護理評價：護士長查房時對患者及其家屬的疾病認知、康復(fù)態(tài)度、心理狀態(tài)以及并發(fā)癥進行評價。了解患者及其家屬對疾病認知、康復(fù)的掌握程度，講解薄弱環(huán)節(jié)。鼓勵患者及其家屬積極提問，與患者共同探討執(zhí)行計劃時存在的問題及忽略的問題，找出原因，修正并完善干預(yù)計劃，實現(xiàn)護理質(zhì)量的可持續(xù)改進。

1.4 評價指標

比較2組患者術(shù)后應(yīng)對方式、康復(fù)的積極性、術(shù)后并發(fā)癥(感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等)、住院時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及護理滿意的。① 應(yīng)對方式：采用特質(zhì)應(yīng)對方式問卷(TCSQ)進行調(diào)查，該調(diào)查問卷包括極應(yīng)對(NC)和積極應(yīng)對(PC), PC與NC(各含10個條目)，為5級評分，分數(shù)越高代表程度越高; ② 康復(fù)積極性：對康復(fù)治療有無積極的需求、康復(fù)護理的主動配合程度、康復(fù)期間有無放棄治療的舉動、出現(xiàn)并發(fā)癥后有無抵觸情緒、護士及家屬的鼓勵對否對患者產(chǎn)生效果，每方面評分0～10分，由責(zé)任護士和陪護護士共同評分，滿分100分; ③ 髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)活動度和優(yōu)良率比較，髖關(guān)節(jié)活動度包括屈曲、背伸、外展、內(nèi)收、總范圍。優(yōu)：行動較為自由，生活能力完全恢復(fù)，髖部無疼痛, Harris評分90～100分；良：生活基本能夠自理，行動需扶手杖或助行器，髖部偶有疼痛, Harris評分80～89分；可：生活尚不能自理，行動需攙扶，髖部活動時中度疼痛，Harris評分70～79分；差：生活不能自理，臥床，髖部活動時疼痛劇烈，Harris評分<70分。術(shù)后6個月時比較優(yōu)良率; ④ 護理滿意度：采用本院自制的護理滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，出院前進行無記名調(diào)查，內(nèi)容包括8個方面，有滿意、比較滿意和不滿意3種答案，計分3、2、1分，≤14分不滿意的, 15～20分為比較滿意，20～24分為滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后康復(fù)積極性、應(yīng)對方式、并發(fā)癥及住院時間比較

觀察組的康復(fù)積極性評分、積極應(yīng)對評分顯著高于對照組，消極應(yīng)對評分顯著低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥和住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后康復(fù)積極性、應(yīng)對方式、并發(fā)癥及住院時間比較

2.2 2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

2組患者隨訪時在外展、內(nèi)收方面的活動度無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的髖關(guān)節(jié)屈曲、背伸范圍、活動總范圍大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 2組患者護理滿意度比較

觀察組中滿意和較滿意的比例顯著高于對照組，不滿意的比例顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理滿意比較[n(%)]

3 討 論

股骨頸骨折患者因意外原因入院，患者體位受限，疼痛明顯，臥床時間較長，社會角色也發(fā)生了改善，身心上都承受這巨大的壓力。優(yōu)質(zhì)的護理是確?；颊呱硇捻樌祻?fù)的關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代護理模式的發(fā)展和人們對護理求的提高，以往的護理模式模式以“病”為中心，大多注重單純的機械操作，已經(jīng)不能滿足患者需求[8]。如何采用有效的護理手段，提高股骨頸骨折患者圍術(shù)期的護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地促進其關(guān)節(jié)功能康復(fù)一直以來都是臨床研究的焦點。護理程序是個綜合的、動態(tài)的、具有決策性和反饋功能的過程，對患者實施計劃性、連續(xù)性、全面性的護理，實施目的在于指導(dǎo)護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復(fù)或增進護理對象的健康[9]。研究[10]顯示，在下肢骨折患者中實施護理程度，能夠有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理的質(zhì)量。在骨折臥床患者中將護理程序應(yīng)用于舒適護理中，有利于護理的個性化判斷與落實，可明顯提高患者的舒適度和滿意度[11]。本研究采用隨機對照的方法，對股骨頸骨折患者的圍手術(shù)期中實施護理程度，通過對設(shè)計、實施和評價，使整個護理過程具有連續(xù)性。首先對患者的病情和認知情況進行評估后，制訂計劃，確定護理內(nèi)容，在做好常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，著重關(guān)注信息告知、心理護理、疼痛控制、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)和并發(fā)癥預(yù)防。其中術(shù)前向患者提供疾病、手術(shù)的相關(guān)信息，并進行心理干預(yù)，不僅改善了患者的消除應(yīng)對方式，更增加了患者對自身病情、治療、康復(fù)的認知，對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)充滿信心。術(shù)后護理要點中飲食護理通過食補以活血化瘀、行氣消散；物理減痛通過冷敷、按摩等方法，降低患者的疼痛感覺，且該方法對患者無損害，可循環(huán)利用。心理護理有利于滿足特殊狀態(tài)下患者舒適與安全的需要，滿足患者對于疾病狀態(tài)改善的功能訴求，不僅減少了術(shù)后不良情緒，幫助患者積極應(yīng)對疾病，而且調(diào)動其自身機體內(nèi)在的抗痛能力，幫助患者建立其心理防御機制，以切斷疼痛→消極反應(yīng)→加重疼痛的惡性循環(huán)[8]?？祻?fù)計劃的制訂幫助患者漸進性的完成康復(fù)計劃，在護理人員和家屬的協(xié)助下，讓患者主動、積極參與到自身康復(fù)鍛煉中，提高了其康復(fù)的積極性，改變了被動護理的局面，提高了患者自我護理的能力。整個護理過程，護士不斷的應(yīng)用心理學(xué)、護理學(xué)、社會學(xué)和倫理學(xué)等多學(xué)科知識，使醫(yī)患之間的模式從“被動型”模式改為“共同參與型”模式[12]，有利于患者從被動接受治療和護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃樱行П苊獠煌淖o理人員或計劃性差而造成護理不全面、不連貫及資源的浪費，保證護理服務(wù)的優(yōu)質(zhì)與完整。最后通過有計劃、有措施、有組織的質(zhì)量控制，使護理過程更加具有計劃性和系統(tǒng)性，不斷循環(huán)，層層落實，更為高效，實現(xiàn)護理質(zhì)量的可持續(xù)性護理改進[13]。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后多采用積極方式應(yīng)對，康復(fù)積極性高，并發(fā)癥少，住院時間短，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，護理滿意度高。綜上所述，護理程序能夠?qū)崿F(xiàn)針對性、標準化、科學(xué)化的護理，改善股骨頸骨折患者術(shù)后的應(yīng)對方式，提高康復(fù)的積極性，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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