許爾夫

(湖北省潛江市中心醫(yī)院 體檢中心,湖北 潛江,433100)

深靜脈血栓形成(DVT)是指由于手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物、患者體質(zhì)等多種因素影響導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)而阻塞管腔，阻礙靜脈血液回流的一類疾病，臨床主要表現(xiàn)為受累肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫升高、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張等[1-2]。DVT常見的并發(fā)癥包括肺動脈栓塞(PE)及血栓后綜合征(PTS)，而PE如未經(jīng)及時(shí)治療，患者病死率可高達(dá)20%～30%[3]。PTS使患者出現(xiàn)患肢病廢狀態(tài)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前DVT常用治療方案如單純抗凝、手術(shù)取栓及系統(tǒng)溶栓等均缺乏滿意的臨床療效及安全性。導(dǎo)管溶栓(CDT)指將多側(cè)孔的導(dǎo)管在數(shù)字化減影血管造影引導(dǎo)下直接插入靜脈血栓中進(jìn)行接觸性溶栓。近年來，該療法在下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)溶栓治療中逐漸增多[4]。本研究評價(jià)介入導(dǎo)管溶栓與經(jīng)外周靜脈溶栓和治療急性LEDVT的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年3月本院血管外科診治的單側(cè)急性LEDVT患者48例，其中男26例，女22例，年齡29～74歲，平均(50.6±12.4)歲，均經(jīng)彩色超聲或下肢靜脈造影明確診斷，符合2008年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中關(guān)于LEDVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要以患肢腫脹、增粗、疼痛及活動受限為臨床表現(xiàn)；左下肢30例，右下肢18例；中央型32例，混合型16例；病程1～14 d,平均(7.1±4.8) d。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 病史大于14 d; ② 存在抗凝劑、造影劑、尿激酶過敏及禁忌證的患者; ③ 伴有凝血功能障礙、急性炎癥、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。根據(jù)治療方法分為外周靜脈組(n=20)及CDT組(n=28)。2組患者在年齡、性別、病程、病肢分布及病型方面比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

外周靜脈組患者經(jīng)足背靜脈溶栓，有條件的患者溶栓前在DSA下經(jīng)健側(cè)股靜脈放置臨時(shí)或永久下腔靜脈濾器(IVCF),予尿激酶 60萬U +生理鹽水250 mL經(jīng)足背靜脈靜滴。溶栓時(shí)間不超過7 d,每2 d行下肢靜脈多普勒超聲檢查，若前后2次超聲提示溶栓無進(jìn)展或血漿纖維蛋白原<1.0 g/L則停止溶栓。CDT組予經(jīng)導(dǎo)管溶栓，先行植入IVCF并造影確定血栓位置，經(jīng)股靜脈或俯臥位經(jīng)腘靜脈穿刺后置入鞘管，于鞘管內(nèi)將多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管頭端置入血栓近心端。術(shù)后第1天予尿激酶100萬 U經(jīng)溶栓導(dǎo)管24 h微量泵維持，此后以60萬U/d溶栓2 d。2組患者均聯(lián)合抗凝治療，低分子肝素4 100 U，皮下注射,1次/12 h,3 d后口服華法林，監(jiān)測INR并將其調(diào)整至2.0～3.0。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均于治療前及治療1周后測量患側(cè)大腿、小腿(距髕骨上緣、下緣各15 cm)的周徑，計(jì)算治療前后周徑差及消腫率，消腫率=(溶栓前周徑差-溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%。

術(shù)后行多普勒超聲檢查對溶栓效果進(jìn)行血栓靜脈評分，其中靜脈通暢，管壁光滑記為0分，毛糙記為1分；靜脈部分通暢，通暢率>50%記為2分，通暢率<50%記為3分；靜脈閉塞記為4分。將患肢深靜脈分為髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近段、股淺靜脈遠(yuǎn)段、腘靜脈等6 段分別進(jìn)行評價(jià)，評分之和為總的血栓靜脈評分，溶栓率=(溶栓前總評分-溶栓后總評分)/溶栓前總評分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者在溶栓前大腿、小腿周徑差無顯著差異(P>0.05); 溶栓后CDT組大腿、小腿周徑差均明顯小于靜脈組，且大腿、小腿消腫率均明顯高于靜脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。2組患者溶栓前血栓靜脈評分比較無顯著差異(P>0.05); 溶栓后CDT組血栓靜脈評分明顯低于靜脈組，血栓溶解率高于靜脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者患肢消腫效果比較

表2 2組患者溶栓效果比較

2組患者溶栓期均未出現(xiàn)肺栓塞、上消化道出血、穿刺點(diǎn)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。溶栓期間CDT組有1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，靜脈組有2例出現(xiàn)術(shù)后腹部、背部皮膚瘀斑,2例患者血尿癥狀，CDT組溶栓期間出血并發(fā)癥發(fā)生率低于靜脈組(P<0.05)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓是常見的周圍血管外科疾病，靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)以及靜脈血流的緩慢是本病最常見的原因，并且年齡、肥胖、吸煙、髂動脈壓迫綜合征、腫瘤、妊娠、感染、手術(shù)也是本病發(fā)生的重要影響因素[6],上述因素引起下肢深靜脈系統(tǒng)血液異常凝結(jié)導(dǎo)致血栓形成。若早期不能得到系統(tǒng)、正確的治療，將可能遺留肢體功能的殘缺等后遺癥，且血栓可脫落至腘靜脈、下腔靜脈，甚至隨回心血流到達(dá)肺內(nèi)動脈，導(dǎo)致肺栓塞，造成嚴(yán)重后果。2004年Samama[7]報(bào)道PE在DVT患者中的發(fā)生率高達(dá)39%～41%。因此及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。

DVT的治療內(nèi)容包括緩解癥狀、抗凝、再通阻塞段靜脈及阻止血栓再形成，預(yù)防或降低并發(fā)癥如PE、PTS的發(fā)生率。治療手段包括體位治療、抗凝、溶栓、手術(shù)取栓等。有研究[8]指出單純抗凝的方法治療LEDVT的有效率低，多數(shù)患者血栓有可能蔓延并使病情加重。由于外科手術(shù)取栓創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥多，因此國內(nèi)以非手術(shù)治療即溶栓治療為主。眾多研究[9]顯示，溶栓治療在多個(gè)方面均優(yōu)于單純抗凝治療。尿激酶是溶栓治療最常用的藥物，可促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶及靜脈血栓內(nèi)纖維蛋白溶解，縮小栓子體積或使其消失。溶栓聯(lián)合抗凝是目前臨床治療LEDVT的主要措施[10]。全身靜脈使用尿激酶溶栓治療是以往常用的治療方法，但全身用藥作用于深靜脈血栓的藥物濃度低，且全身并發(fā)癥較多。介入導(dǎo)管溶栓則將尿激酶通過溶栓導(dǎo)管直接輸送至血栓部位以溶栓，減少了體內(nèi)運(yùn)輸及分解對尿激酶濃度的影響，提高血栓局部藥物濃度，提高溶栓率，降低溶栓時(shí)內(nèi)出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)瓣膜完整，減少溶栓后PTS的發(fā)生率，可以做到診療結(jié)合即在行造影診斷DVT的同時(shí)進(jìn)行溶栓治療[11]；同時(shí)，有研究指出介入導(dǎo)管溶栓血栓脫落概率高，因此有可能增加PE的發(fā)生率[12]。本研究對CDT組均預(yù)防性置入濾器，有效地防止了血栓脫落引起PE的發(fā)生。結(jié)果表明2組患者在溶栓前大腿、小腿周徑差無顯著差異(P>0.05),溶栓后CDT組大腿、小腿周徑差均明顯小于靜脈組，且大腿、小腿消腫率均明顯高于靜脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者溶栓前血栓靜脈評分比較無顯

著差異(P>0.05),溶栓后CDT組血栓靜脈評分明顯低于靜脈組，血栓溶解率高于靜脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者溶栓期均未出現(xiàn)肺栓塞、上消化道出血、穿刺點(diǎn)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。溶栓期間CDT組有1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，靜脈組有2例出現(xiàn)術(shù)后腹部、背部皮膚瘀斑，有2例患者血尿癥狀,CDT組溶栓期間并發(fā)癥發(fā)生率低于靜脈組(P<0.05)。表明介入導(dǎo)管溶栓效果優(yōu)于經(jīng)外周靜脈溶栓，且可降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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