王 偉, 沈旭明, 徐 清, 左 剛

(江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 太倉(cāng), 215400)

外傷性遲發(fā)顱內(nèi)出血在顱腦外傷中較為常見(jiàn)，約20%～50%的患者會(huì)發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)出血，且死亡率也顯著高于未發(fā)生遲發(fā)出血者[1]。一旦發(fā)現(xiàn)，若不及時(shí)治療，則會(huì)造成不可逆的腦損害，使患者喪失接受手術(shù)搶救的最佳時(shí)機(jī)，嚴(yán)重危及生命。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的改善，臨床上已逐漸認(rèn)識(shí)到遲發(fā)顱內(nèi)出血的重要性。有研究[2-3]報(bào)道，顱腦外傷可使凝血發(fā)生異常，而檢測(cè)凝血指標(biāo)對(duì)于評(píng)估病情進(jìn)展及判斷預(yù)后具有重要意義。本研究通過(guò)回顧性分析本院收治的236例顱腦外傷患者的臨床資料，旨在探討外傷性遲發(fā)顱內(nèi)出血的相關(guān)因素及其與凝血異常的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月—2013年9月在本院就診的顱腦外傷患者236例，入院時(shí)，所有患者即行急診頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，結(jié)果顯示23例發(fā)生顱內(nèi)少量出血，2例出血較多，其余均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或腦挫裂傷。首次CT后6～24 h行第2次CT檢查，部分患者因癥狀未緩解或加重于3～6 h行第2次檢查。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 受傷后6 h內(nèi)入院; ② 入院時(shí)即行急診頭顱CT; ③ 頭顱CT檢查≥2次，且其報(bào)告必須有審核人與報(bào)告人。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往治療方案不詳; ② 近1個(gè)月內(nèi)使用溶栓或抗凝藥物; ③ 伴有血液系統(tǒng)疾病; ④ 首次頭顱CT檢查后，住院期間發(fā)生肢體骨折，或頭部、腹部、胸部等部位再次受傷。所有患者中，男146例，女90例；年齡12～84歲，平均(45.6±21.3)歲；<40歲126例，≥40歲110例；合并糖尿病23例，合并高血壓20例，同時(shí)合并糖尿病、高血壓及慢性阻塞性肺疾病或其中的2種13例；單純頭外傷145例，伴有其他部位損傷91例；傷后2 h內(nèi)就醫(yī)143例, 2 h后就醫(yī)93例；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥14分108例, <14分128例；傷后發(fā)生嘔吐85例，未發(fā)生嘔吐151例；治療中使用止血藥物198例，未使用止血藥物38例。根據(jù)顱內(nèi)出血情況，將患者分為遲發(fā)出血組和非遲發(fā)出血組，前者為首次頭顱CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，而第2次檢查顱內(nèi)有出血，或原有出血部位出血量增加>5 mL(根據(jù)CT測(cè)量徑線計(jì)算)；后者為首次與第2次CT檢查均無(wú)明顯變化，或原有出血部位出血量增加≤5 mL。

1.2 方法

收集所有患者的CT影像學(xué)資料，比較2組入院后2～12 h的常規(guī)凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，并分析外傷性遲發(fā)顱內(nèi)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其與凝血異常的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析

236例患者中，未發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)出血199例(84.3%), 發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)出血37例(15.7%), 其中發(fā)生腦內(nèi)出血或腦挫裂傷26例(70.3%), 硬膜下及硬膜外出血各4例(10.8%), 硬膜下及腦內(nèi)同時(shí)出血3例(8.1%)。

37例遲發(fā)顱內(nèi)出血患者中, 4例出現(xiàn)較大腦內(nèi)血腫，但腦池、腦室受壓較輕，且中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，經(jīng)輸注新鮮血漿、恢復(fù)凝血功能后，血腫逐漸消失; 3例因血腫明顯增大而引發(fā)占位效應(yīng)，經(jīng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)后逐漸恢復(fù)。

2.2 遲發(fā)顱內(nèi)出血相關(guān)因素分析

男性、有并發(fā)癥、GCS評(píng)分低及凝血功能異常的患者遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯高于女性、無(wú)并發(fā)癥、GCS評(píng)分高及凝血功能正常的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表1。

表1 遲發(fā)顱內(nèi)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

及凝血功能正常者比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 2組各凝血指標(biāo)比較

遲發(fā)出血組患者PT、TT、APTT及INR均顯著長(zhǎng)于或高于非遲發(fā)出血組，而PLT明顯低于非遲發(fā)出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組各凝血指標(biāo)比較

2.4 出血率與凝血指標(biāo)異常數(shù)的關(guān)系

根據(jù)凝血指標(biāo)異常的數(shù)目，將其分為無(wú)異常、1項(xiàng)異常、2項(xiàng)異常及≥3項(xiàng)異常。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析可知，遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率隨著異常數(shù)目的增加而升高；1項(xiàng)異常與無(wú)異常間出血率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，而2項(xiàng)異常與1項(xiàng)異常間出血率比較差異顯著(P<0.05), 提示當(dāng)凝血指標(biāo)異常≥2項(xiàng)時(shí)，遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率顯著升高。

3 討 論

外傷性遲發(fā)顱內(nèi)出血是臨床常見(jiàn)的顱腦外傷，通常指首次頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，而后檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或原有出血部位出血量增加[4]。腦內(nèi)出血或腦挫裂傷是其最常見(jiàn)的出血部位，其次為硬膜外及硬膜下出血。既往研究[5]報(bào)道，遲發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生率高達(dá)50%, 其中腦內(nèi)出血或腦挫傷、硬膜外及硬膜下出血的發(fā)生率分別為80%、23%和13%，而及時(shí)、有效的診治對(duì)于挽救患者的生命具有重要臨床意義。本研究236例患者中，僅37例(15.7%)發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)出血，發(fā)生率明顯降低，其中腦內(nèi)出血或腦挫裂傷、硬膜下及硬膜外出血、硬膜下及腦內(nèi)同時(shí)出血的發(fā)生率分別為70.3%、10.8%、10.8%和8.1%, 略低于Oertel等[5]研究結(jié)果。

顱腦外傷通常會(huì)導(dǎo)致凝血異常。一方面，當(dāng)大腦受到創(chuàng)傷時(shí)，富含凝血活酶的腦組織會(huì)釋放大量外源性凝血因子進(jìn)入血液，同時(shí)因創(chuàng)傷所致的病理改變也可損傷血管內(nèi)皮，使外源性與內(nèi)源性凝血途徑被激活，從而啟動(dòng)凝血與纖溶作用，造成局部凝血功能障礙[6]；另一方面，顱腦外傷時(shí)釋放的皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等也可引發(fā)血小板聚集，消耗大量血小板及凝血因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，最終引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)出血。為了進(jìn)一步判斷病情進(jìn)展及預(yù)后情況，有必要對(duì)纖溶和凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)[8]。本研究結(jié)果顯示，遲發(fā)出血組患者PT、TT、APTT及INR均顯著長(zhǎng)于或高于非遲發(fā)出血組，而PLT明顯低于非遲發(fā)出血組，進(jìn)一步證實(shí)凝血異?？梢l(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)出血，且當(dāng)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上凝血指標(biāo)異常時(shí)，更應(yīng)值得注意。

Takahash[9]研究發(fā)現(xiàn)，糾正凝血異?？稍谝欢ǔ潭壬戏乐芜t發(fā)性顱內(nèi)出血，但在高凝期若進(jìn)行抗凝治療，有可能會(huì)增加出血量。在纖溶亢進(jìn)期，且大量凝血因子被消耗時(shí)，通過(guò)輸注新鮮血漿來(lái)補(bǔ)充適當(dāng)凝血因子、糾正凝血異常，也可緩解并預(yù)防遲發(fā)性顱內(nèi)出血。本研究中4例遲發(fā)性顱內(nèi)出血患者出現(xiàn)較大腦內(nèi)血腫，但經(jīng)輸注新鮮血漿、恢復(fù)凝血功能后，血腫逐漸消失。此外，男性、有合并癥、GCS評(píng)分低及凝血功能異常的患者遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯高于女性、無(wú)并發(fā)癥、GCS評(píng)分高及凝血功能正常的患者，提示性別、有無(wú)并發(fā)癥、GCS評(píng)分及凝血異常與遲發(fā)顱內(nèi)出血明顯相關(guān)。女性發(fā)生顱內(nèi)出血的概率明顯低于男性，考慮與女性體內(nèi)黃體酮及雌激素發(fā)揮的神經(jīng)保護(hù)功能有關(guān)，前者可以使細(xì)胞膜穩(wěn)定、谷氨酸受體受阻，并可增強(qiáng)γ氨基丁酸受體，而后者則可減少細(xì)胞膜分裂，降低脂質(zhì)過(guò)氧化及血小板的聚集與凋亡，同時(shí)增加腦血流[10]。入院時(shí)，遲發(fā)出血組患者的GCS評(píng)分低于非遲發(fā)出血組，表明顱腦原發(fā)損傷越嚴(yán)重，越容易造成遲發(fā)出血。與非顱腦外傷組比較，顱腦外傷組更容易發(fā)生凝血異常，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血, FIB降低或APTT、TT延長(zhǎng)等均可使死亡率明顯升高，可見(jiàn)凝血功能是否正常與遲發(fā)顱內(nèi)出血有關(guān)[11], 這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，性別、有無(wú)并發(fā)癥、GCS評(píng)分及凝血異常是引發(fā)遲發(fā)顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素，且當(dāng)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上凝血指標(biāo)異常時(shí)，更易導(dǎo)致遲發(fā)顱內(nèi)出血。由于此類(lèi)患者預(yù)后較差，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效治療很重要。

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