何亞麗

膿毒癥及膿毒性休克是危重患者死亡的主要原因, 也是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師面臨的難題之一。血液凈化為嚴(yán)重膿毒癥患者的治療開辟了新途徑。為此, 作者進(jìn)行了一個隨機(jī)的對照研究來確定血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療嚴(yán)重膿毒癥的有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011年3月～2013年11月本院重癥醫(yī)學(xué)科所有確診為嚴(yán)重膿毒癥的患者進(jìn)行評估, 選擇合格者(n=118), 將其隨機(jī)分為A、B、C三組；A組(對照組)53例,采用常規(guī)治療, B組(CVVH)49例, 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療, C組16例(PE+CVVH)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年ACCP/SCCM診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；院外治療時間<12 h；年齡在17～70歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕, ICU停留時間短于3 d, 癌癥晚期, 長期使用免疫抑制劑及免疫功能低下者, 心力衰竭晚期, 終末期腎損傷, 簡化的急性生理功能評分(SAPS II)篩選時高于65分。

1.2 治療方法 采用股靜脈留置直型外延雙腔導(dǎo)管作為血管通路, 使用Multi Filtrate急性透析和體外血液治療機(jī)(fresenius medical care)。血濾器采用Fresenius聚砜膜血濾器AV600S, 置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方, 前稀釋方式輸注,置換液速度2 L/h, 血流速200～250 ml/h, 超濾率50～250 ml/h,持續(xù)時間≥24 h。在血液濾過前行單重血漿置換(CVVH模式下), 采用Fresenius公司生產(chǎn)的PlasmafluxP2S型血漿分離器, 新鮮冰凍血漿為置換液, 后稀釋輸注, 總量約40 ml/kg,置換液速度800～1000 ml/h, 血液速150 ml/min。血漿置換時,為預(yù)防過敏反應(yīng), 上機(jī)前予地塞米松及葡萄糖酸鈣靜脈應(yīng)用,上機(jī)后每30分鐘靜脈給予1次葡萄糖酸鈣。根據(jù)患者出血風(fēng)險的高低, 選擇全身抗凝、局部抗凝或無抗凝策略。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要療效指標(biāo) 治療3 d后APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及第28天死亡率。

1.3.2 次要療效指標(biāo) Glasgow評分、心率、血壓、尿量、呼吸、氧合指數(shù)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心力衰竭標(biāo)志物、胱抑素C、肌酐、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理, 三組間數(shù)據(jù)資料進(jìn)行多樣本方差齊性檢驗(yàn), 三組間均數(shù)的比較采用SNK-q檢驗(yàn), 三組間率的比較采用χ2分割法,均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前各組APACHE II評分 A組(24.1±3.1)分、B組(23.3±3.3)分、C組(24.2±3.0)分, 三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療3 d后, 各組APACHE II評分 與A組(26.7±4.2)分相比, B組(19.3±3.0)分, APACHE II評分明顯降低(P<0.05),C組(18.2±3.0)分, APACHE II評分亦明顯降低(P<0.05)。

2.3 治療3 d后, 各組SOFA評分 與A組(13.63±4.01)分相比, B組(10.13±4.02)分, SOFA評分明顯降低(P<0.05), C組(9.63±4.11)分, SOFA評分亦明顯降低(P<0.05)。

2.4 各組第28天存活率的變化 A組、B組、C組第28天死亡率分別為67.9%(36/53)、53.0%(26/49)、31.3%(5/16), C組顯著低于A組(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥(sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克和外科大手術(shù)后的常見并發(fā)癥, 膿毒性休克(septic shock)是膿毒癥發(fā)展過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥, 是嚴(yán)重膿毒癥合并液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓, 已成為臨床危重患者死亡的主要原因。目前研究認(rèn)為［2］, 各種炎癥介質(zhì)(細(xì)胞因子)的過度釋放和內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞的過度激活是膿毒性休克發(fā)生的根本原因。這些過度釋放的炎性介質(zhì)間相互作用, 導(dǎo)致患者全身炎癥反應(yīng)綜合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS), 繼而引起組織損傷和多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。近年來, 不少學(xué)者采用血液凈化技術(shù)治療膿毒癥和膿毒性休克, 取得了一定療效［3］。但因血液凈化方式各有不同, 治療效果也有較大差異。因此, 進(jìn)一步探索有效的血液凈化方式有著重要的臨床意義。

本研究聯(lián)用了連續(xù)性靜-靜脈血液濾過及血漿置換兩種血液凈化技術(shù)治療膿毒癥及膿毒癥性休克。血液濾過可有效地清除過多的水分及炎癥介質(zhì), 但僅能去除不斷釋放入血的炎性介質(zhì)中的一小部分, Sander等［4］在最近的臨床研究中發(fā)現(xiàn), 連續(xù)血液濾過可增加血漿IL-6的清除, 而TNF-α無變化, 濾過過程中IL-6、TNF-α均不降低, 因此認(rèn)為, 血液濾過不能有效減少細(xì)胞因子水平。血漿置換可及時、快速地清除循環(huán)中的致病因子, 如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原及循環(huán)毒素等, 改善機(jī)體的免疫功能, 補(bǔ)充補(bǔ)體、蛋白質(zhì)、調(diào)整素及凝血因子等多種生物活性物質(zhì), 極大地調(diào)整了患者的免疫系統(tǒng), 有效地改善了患者的凝血功能。近年來國外對血漿置換用于治療MODS開始關(guān)注并做了一些研究［5］, 認(rèn)為血漿置換可以降低炎癥介質(zhì)水平, 改善膿毒癥相關(guān)MODS。二者的聯(lián)合起到了協(xié)同和相互補(bǔ)充的作用, 因此, 血漿置換聯(lián)合血液濾過便成為一條新途徑。

本研究發(fā)現(xiàn), 治療3 d后, 與常規(guī)治療組相比, 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療組、血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療APACHE II評分及SOFA評分明顯降低(P<0.05)；血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過組第28天死亡率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。此結(jié)果與Schmidt［6］臨床結(jié)局基本一致。本研究認(rèn)為, C組第28天死亡率顯著低于常規(guī)治療組, 其結(jié)果可能與研究病例納入時排除了簡化的急性生理功能評分(SAPS II)篩選時高于65分的患者, 從而降低了患者APACHE II評分相關(guān)。在連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療處方中, 采用了允許性低濾過, 延長治療持續(xù)時間, 避免患者發(fā)生低血壓、呼吸窘迫綜合征等, 對治療結(jié)局可能也會產(chǎn)生影響。但由于費(fèi)用原因, 血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過組研究病例較少, 需要長期及大規(guī)模研究及觀察。

［1］Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference.Crit Care Med,2003(31):1250-1256.

［2］Yao YM, Redl H, Bahrami S, et al.The inflammatory basis of trauma/shock-associated multiple organ failure.Inflamm Res, 1998,47(5):201.

［3］季大璽, 謝紅浪, 徐斌.連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展.腎臟病與透析腎移植雜志, 1999, 8(3):266-275.

［4］Sander A, Armbruster W, Samder B, et al.Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF-α plasma concentrations.Intersive Care Med, 1997(23):878.

［5］Mok Q, Butt WO.The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia.Intensive Care Ned, 1996(22):259-263.

［6］Schmidt J, Mann S, Mohr VD, et al.Plasmapheresis combined with continuous venovenous hemofiltration in surgical patients with sepsis.Intens Care Med, 2000(26):532-537.