陳紅衛(wèi) 潘硯鵬 陳文寬 詹海波 陳剛

隨著冠狀動脈搭橋器械的發(fā)展和外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高, 非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)已在國內(nèi)廣泛開展, 近年來為適應(yīng)廣大患者的需求及微創(chuàng)醫(yī)療器械的迅猛發(fā)展, 微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)(MIDCAB)在世界范圍內(nèi)迅速開展并被廣大心外科醫(yī)生所接受。我國學(xué)者［1］也逐漸開展并取得良好的療效。本院心外一病區(qū)2012年1月～2014年2月共完成MIDCAB 10例, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組男6例, 女4例, 年齡51～73歲, 平均年齡61.2歲, 不穩(wěn)定性心絞痛9例, 穩(wěn)定性心絞痛1例, 陳舊性心肌梗死2例。合并高血壓者7例, 合并糖尿病者4例,冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄3例, 術(shù)前行心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)(EF)>50%者9例, 1例患者EF值為40%, 術(shù)前經(jīng)積極調(diào)整心功能, EF值升至48%。冠狀動脈造影結(jié)果提示前降支(LAD)單支病變9例(狹窄程度>75%), 第一對角支(D1)單支病變1例(狹窄程度85%), 冠狀動脈三支病變2例(1例LAD發(fā)出D1后狹窄85%, D1狹窄50%, 回旋支(LCX)中段狹窄65%, 1例LAD發(fā)出D1前狹窄90%, RCA狹窄55%,LCX中段狹窄50%)。

1.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉, 雙腔氣管內(nèi)插管, 患者右側(cè)臥位, 左胸約抬高30°, 經(jīng)左胸骨旁第4或第5肋間(女性取乳房下緣弧形切口)平行肋骨切開皮膚、皮下組織(切口7～9 cm)、胸肌及肋間肌進胸。置入胸壁撐開器(菲林公司提供), 游離LIMA向上可達第1肋間, 切斷第1肋間動脈, 向下至第4或5肋間, 應(yīng)用肝素1 mg/kg靜脈注射肝素化后切斷LIMA, 遠端結(jié)扎, 近端應(yīng)用罌粟堿噴灑預(yù)防LIMA痙攣。應(yīng)用肋骨撐開器撐開胸壁切口, 膈神經(jīng)前2～3 cm切開心包并懸吊, 探查LAD、對角支病變及走行, 用心臟穩(wěn)定器穩(wěn)定并顯露靶血管, 狹窄段遠端切開6～7 mm, 放入冠狀動脈分流栓(shunt), 應(yīng)用7-0 Prolene線將L1MA遠端與之行端側(cè)吻合。吻合過程中于冠狀動脈切口處應(yīng)用吹霧管吹入濕化二氧化碳氣體, 營造無血視野。吻合完畢檢查無出血后用魚精蛋白中和肝素, 腋中線第7肋間放置胸腔引流管后關(guān)胸。術(shù)后早期引流量不多是應(yīng)用肝素抗凝, 脫呼吸機后口服血小板抑制劑抗凝。本組LIMA吻合至LAD9例, LIMA吻合至D1 1例, 其中2例冠狀動脈三支病變患者于術(shù)后1周轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠狀動脈支架植入［分期雜交手術(shù)(Hybrid)］。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均順利進行, 手術(shù)時間(110.5±18.3)min。術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中平均失血(95±5)ml?；颊咝g(shù)后10 h內(nèi)均順利拔除氣管內(nèi)插管, 其中8例返ICU后呼吸機使用時間(6.4±1.5)h, 術(shù)后胸腔引流量(205±18)ml, 全部病例均未輸血。ICU駐留時間(20±3)h, 術(shù)后普通病房住院時間(8.5±1.5)d,2例冠狀動脈三支病變患者于術(shù)后1周轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠狀動脈支架植入術(shù), 術(shù)后1周出院, 全組無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后早期心房纖顫3例, 經(jīng)應(yīng)用可達龍后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。全組隨訪2～26個月, 1例患者出現(xiàn)術(shù)前相似癥狀, 但經(jīng)行256排容積CT檢查后證實冠狀動脈吻合口通暢, 無狹窄。其余患者心電圖無缺血性ST-T改變或新的病理性Q波出現(xiàn), 術(shù)后心絞痛癥狀緩解, 心功能Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(CCABG)臨床應(yīng)用已多年, 手術(shù)技術(shù)已非常成熟, 療效確切, 是外科治療冠心病最為經(jīng)典的術(shù)式, 但體外循環(huán)對機體造成的損傷卻無法避免, 誘發(fā)各種炎癥反應(yīng), 有研究［2］證實體外循環(huán)下CABG的IL-8, TNF E-selectin等炎癥因子明顯增加, 而OPCAB并不增加, 且OPCAB術(shù)后住院時間及對輸血的需求明顯減少, 術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥較少發(fā)生, 目前OPCAB已在國內(nèi)外普遍開展。近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)療器械的不斷發(fā)展及推廣, 能熟練開展OPCAB的醫(yī)生逐漸開始嘗試在各種切口下進行OPCAB,萬峰等［3］將微創(chuàng)冠狀動脈搭橋切口分為四型, 分別為:Ⅰ型：全身麻醉左前外側(cè)切口(left anterior small thoracotomy, LAST切口), Ⅱ型：全身麻醉電視胸腔鏡輔助下的小LAST切口,Ⅲ型：連續(xù)硬膜外麻醉清醒狀態(tài)下LAST切口, Ⅳ型：全身麻醉胸骨中下段切口(lower-endsternal splitting, LESS切口)。本院采用Ⅰ型切口, 能夠很好游離LIMA并順利完成OPCAB,術(shù)中順利游離并保證LIMA完好是手術(shù)的關(guān)鍵, 需要精確掌握LIMA的解剖及熟練的外科操作技能。

MIDCAB由于其手術(shù)切口的顯露局限, 主要適用于LAD或?qū)侵У膯沃Р∽? 以及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄的患者, 本組9例患者LAD病變, 1例患者D1病變, 其中有3例患者曾行LAD近端冠狀動脈支架植入, 對于合并LCX及RCA病變的患者, 如不受經(jīng)濟狀況的影響, 可采用同期或分期雜交手術(shù)(Hybrid), 本組有2例患者行分期Hybrid, 取得良好總效果。術(shù)后抗血小板治療與CABG患者相同, 常規(guī)應(yīng)用腸溶阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用抗凝。

經(jīng)左胸小切口手術(shù)使用具有應(yīng)用通暢率最高, 具有較好的可靠性和可行性的乳內(nèi)動脈［4］；因不必劈開胸骨而避免胸骨哆開難以愈合的并發(fā)癥；采用非體外循環(huán)避免體外循環(huán)對機體的損傷；因不進行主動脈操作故避免因主動脈粥樣硬化而斑塊脫落造成術(shù)后腦部并發(fā)癥及其他臟器栓塞的并發(fā)癥；手術(shù)時間短, 出血少, 避免輸異體血帶來的風(fēng)險；切口張力小, 術(shù)后瘢痕小, 更美觀；術(shù)后恢復(fù)快, 減少住院時間和費用, 有明顯的經(jīng)濟效益和社會效益等優(yōu)點。但也存在不足之處, 如切口小造成手術(shù)術(shù)野顯露較差；外科醫(yī)生對內(nèi)乳動脈解剖的掌握及手術(shù)操作技巧的要求較高, 只有熟練掌握常規(guī)OPCAB的心外科專業(yè)醫(yī)生才能順利開展；術(shù)中意外的處理不如胸骨中下段切口及常規(guī)切口快；存在如內(nèi)乳動脈損傷或血流量不夠時需再正中劈開胸骨導(dǎo)致?lián)p傷增大的風(fēng)險；切口位置限制了治療其他冠狀動脈病變, 如行Hybrid手術(shù)增加治療費用；對于老年患者可導(dǎo)致肋骨骨折等不足之處, 本組兩例年齡70歲以上患者出現(xiàn)肋骨骨折, 經(jīng)妥善固定后均恢復(fù)順利。

綜上所述, 經(jīng)左胸小切口非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)可很好的解決前降支或?qū)侵Р∽? 手術(shù)時間短, 患者恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 切口美觀, 如能結(jié)合內(nèi)科進行雜交手術(shù)將有更廣闊的前景。

［1］王瀟.左胸小切口微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)五例.中國心血管外科臨床雜志, 2012, 19(4):422.

［2］Atom KV, FIavinTF, Emery RW, et al.Safety and efficacy of offpump coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg, 2000,69(3):704-710.

［3］萬峰, 陳彧, 王懷軍, 等.四種不同類型的微創(chuàng)小切口冠狀動脈搭橋術(shù).北京醫(yī)學(xué), 2003, 25(1):42-44.

［4］Bucerius J, Metz S, Walther T, et al.Endoscopic internal thoracicartery dissection leads to significant reduction of pain after minimally invasive direct coronary artery bypass graft surgery.Ann Thorac Surg, 2002, 73(4):1180-1184 .