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(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科,重慶400037)

復(fù)雜性腎結(jié)石包括鹿角形結(jié)石、直徑大于3 cm結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石[1]。目前國(guó)內(nèi)外治療復(fù)雜性腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)[2]。但因其結(jié)石一次清除率不理想、手術(shù)操作對(duì)腎組織損傷較大以及圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥等不足，目前在臨床應(yīng)用上仍存在爭(zhēng)議[3-4]。我科從2010年3月開展后腹腔鏡下腎盂切開取石(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy,RLP)聯(lián)合膀胱軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，在臨床實(shí)踐中證實(shí)該術(shù)式安全、高效。現(xiàn)將我科2013年1月至2014年1月收治的37例行“雙鏡聯(lián)合”治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)為符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病、出血性疾病等手術(shù)禁忌證者；②患側(cè)無后腹膜手術(shù)史等后腹腔鏡術(shù)禁忌證者。入組患者37例，其中男25例，女12例，年齡34～67歲，平均(50.7±13.2)歲。術(shù)前行泌尿系超聲、泌尿系平片加靜脈腎盂造影(KUB+IVU)以及腎臟CT檢查，9例患者行多層CT尿路造影(CTU)檢查，明確腎臟的解剖形態(tài)、腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)、結(jié)石大小、數(shù)量、位置，腎積水程度。其中11例診斷為鹿角形腎結(jié)石，23例結(jié)石直徑大于3 cm，23例多發(fā)性腎結(jié)石，2例孤立腎結(jié)石，5例合并UPJO患者，結(jié)石直徑0.8～4.7 cm，平均(2.8±0.9) cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者安放雙腔尿管，膀胱內(nèi)灌注10 mL美藍(lán)，夾閉尿管?；颊呷楹笕〗?cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)腋后線、腋中線、腋前線3點(diǎn)穿刺后腹腔鏡入路 (圖1示)。腹腔鏡下游離、剪開腎盂，通過腋后線trocar通道置入膀胱軟鏡進(jìn)入腎盂、腎盞，檢查結(jié)石大小及分布。取石鉗取盡易取的結(jié)石，如因結(jié)石體積

圖1 穿刺后腹腔鏡入路手術(shù)操作

或位置不易直接取出，則通過軟鏡應(yīng)用欽激光擊碎后取出結(jié)石。術(shù)畢前膀胱軟鏡確認(rèn)清除腎臟內(nèi)殘留石，腹腔鏡下常規(guī)置入輸尿管雙J管，行腎盂裁剪縫合。合并UPJO的患者，行離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)。

1.3 術(shù)后復(fù)查及隨訪

常規(guī)術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB、泌尿系超聲，確定雙J管位置及有無結(jié)石殘留。術(shù)后3～4周膀胱鏡下行雙J管拔除，術(shù)后6個(gè)月患者門診隨訪，復(fù)查腎功能、泌尿系超聲及利尿腎圖加分腎腎小球?yàn)V過率，判斷患側(cè)上尿路積水、梗阻、結(jié)石復(fù)發(fā)及腎功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

入組37例患者均一期完成雙鏡聯(lián)合手術(shù)取石，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)?；颊呤中g(shù)時(shí)間為(89±24) min，術(shù)中出血量為(21.3±7.7) mL，術(shù)后住院時(shí)間為(6.8±1.7) d，一期手術(shù)清石率為91.9%(34/37)，圍手術(shù)期并發(fā)癥率5.4%(2/37),全部患者上尿路積水均改善或消失，無上尿路梗阻、患側(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功異常。1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱(38.9℃)，1例出現(xiàn)尿漏，發(fā)熱患者經(jīng)抗感染治療后3 d痊愈，尿漏患者延長(zhǎng)腎周引流管拔除時(shí)間，術(shù)后第7天自愈，無患者出現(xiàn)圍手術(shù)期大出血、腸道等周圍器官損傷、氣胸、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查KUB、泌尿系超聲，2例患者發(fā)現(xiàn)有殘留小結(jié)石(直徑小于0.4 cm)，在撥出雙J管后保守治療2周內(nèi)自行排出。所有患者術(shù)后半年復(fù)診時(shí)，患側(cè)腎積水明顯改善或消失，腎功能恢復(fù)正常，無上尿路梗阻及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是泌尿外科臨床難點(diǎn)之一，國(guó)內(nèi)各家報(bào)道術(shù)式各異，療效各有千秋。傳統(tǒng)開放手術(shù)因其術(shù)野暴露清晰等優(yōu)點(diǎn)，曾成為復(fù)雜性腎結(jié)石、特別是巨大結(jié)石的首選術(shù)式[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)廣泛開展及設(shè)備的日益更新，開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石手段逐漸減少，美國(guó)雜志EAU報(bào)道的開放手術(shù)率僅為1%～5.4%，且通常只適用于腎臟解剖異常的復(fù)雜性腎結(jié)石可選治療手段[5-6]。目前PCNL及腹腔鏡手術(shù)取石已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主流術(shù)式。

自從1976年Fernstr?em等[7]第一次報(bào)道PCNL治療結(jié)石，因其比開放手術(shù)切口小、一期手術(shù)清石率較高、術(shù)中出血相對(duì)少、術(shù)后恢復(fù)快、可經(jīng)原通道反復(fù)取石等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，逐漸受到了臨床泌尿外科醫(yī)師和患者的廣泛接受，現(xiàn)階段處理復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)首選之一[8]。然而，盡管在過去的30多年P(guān)CNL技術(shù)和設(shè)備不斷地改進(jìn)并趨于成熟，PCNL圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥一直備受關(guān)注，主要包括：①術(shù)中穿刺通道選擇不合理以及碎石清石過程中腎臟黏膜、實(shí)質(zhì)組織廣泛損傷引起的大出血；②建立手術(shù)通道對(duì)腎臟損傷及碎石清石過程中硬鏡過大角度擺動(dòng)、擠壓造成的腎集合系統(tǒng)穿孔和腎組織撕裂傷；③圍手術(shù)期嚴(yán)重感染和膿毒血癥的發(fā)生。復(fù)雜性腎結(jié)石本身常攜帶大量的病原菌且伴有上尿路感染，PCNL術(shù)中持續(xù)高壓灌注可能導(dǎo)致細(xì)菌或毒素經(jīng)損傷的黏膜、實(shí)質(zhì)倒灌迅速入血，導(dǎo)致急性嚴(yán)重全身性感染和尿膿毒癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及患者生命；④術(shù)中工作通道丟失、周圍臟器損傷及術(shù)后遲發(fā)型大出血的發(fā)生[3,9-10]。規(guī)避PCNL圍手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)建立在對(duì)其發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及全面有效的監(jiān)控和救治，而目前在國(guó)內(nèi)外各家認(rèn)識(shí)不一，甚至對(duì)如PCNL術(shù)中尿膿毒癥認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率居高[11]。AUA報(bào)道的PCNL圍手術(shù)期并發(fā)癥(含腎切除、周圍臟器損傷、胸腔積液、膿毒癥等)發(fā)生率為7%～27%，最高輸血率為24%；另有報(bào)道PCNL治療鹿角形腎結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率為27%[12]。

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的開展和成熟，腹腔鏡下取石術(shù)因其不受結(jié)石大小、位置、患者肥胖等影響，幾近100%的一期清石率，已成為腎結(jié)石的推薦治療手段[12]。特別是在患者存在腎臟或骨骼解剖畸形、難碎結(jié)石及預(yù)期難以建立PCNL合理通道的巨大結(jié)石，腹腔鏡下取石術(shù)較PCNL具有明顯優(yōu)勢(shì)[13]。當(dāng)前，采用腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)(laparoscopic pyelolithotomy,LPL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石已得到廣泛認(rèn)同。相對(duì)比PCNL，LPL處理復(fù)雜性腎結(jié)石一期清石率更高，圍手術(shù)期大出血、嚴(yán)重感染或尿膿毒癥、周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低[14]。Simforoosh等[13]認(rèn)為這一優(yōu)勢(shì)可能基礎(chǔ)包括：①腹腔鏡下抓鉗可經(jīng)腎盂開窗將結(jié)石移除；②LPL術(shù)中最大可能的避免了對(duì)腎實(shí)質(zhì)及黏膜組織的損傷，保護(hù)了腎臟功能；③LPL術(shù)中腎盂開窗，避免高壓灌注下腎積水及結(jié)石中細(xì)菌和毒素迅速倒灌入血；④腹腔鏡下直視手術(shù)，視野清晰開闊，止血徹底，避免術(shù)中對(duì)周圍血管、臟器損傷。

然而，我們?cè)谇捌趩斡肦LP中發(fā)現(xiàn)，首先Trocar及腎臟位置相對(duì)固定，造成抓鉗無法探及腎臟集合系統(tǒng)的所有部位，可能導(dǎo)致結(jié)石遺漏或殘留；其次，術(shù)中操作局限性，經(jīng)腎盂開窗不可避免地存在集合系統(tǒng)顯露不足，過大腎盂開窗增加尿漏的風(fēng)險(xiǎn)，盲目鉗夾結(jié)石過程中可能造成黏膜損傷及結(jié)石殘留內(nèi)部；另外，部分患者因體位改變、術(shù)中氣壓擠壓、解剖畸形增加一期清石難度，而二期清石不能像PCNL再次使用術(shù)中建立的清石通道，使RLP術(shù)中清石更顯必要。本研究聯(lián)合RLP及膀胱軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石，在RLP原有安全、可行性的基礎(chǔ)上，增加了手術(shù)一期清石的效率。聯(lián)合膀胱軟鏡以下優(yōu)勢(shì)：①鏡體纖細(xì)、柔軟、操作距離短，經(jīng)腎盂逆向進(jìn)鏡，實(shí)際操作起來較輸尿管軟鏡方便；②膀胱軟鏡彎曲角度較大，可上彎180°,下曲270°，配合鏡體的旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退，能順利進(jìn)入各個(gè)腎盞進(jìn)行碎石取石及殘余結(jié)石檢查，有效彌補(bǔ)了腹腔鏡因操作局限遺留的手術(shù)盲區(qū)；③膀胱軟鏡直視下能有效避免單純RLP下夾鉗在腎盞內(nèi)盲目鉗夾對(duì)腎臟組織的損傷；④遭遇腎盞頸口狹窄或內(nèi)部結(jié)石過大，單純RLP處理困難，膀胱軟鏡鈥激光即可內(nèi)切開狹窄的盞頸口，又能通過鈥激光碎石后將結(jié)石移除。

綜上所述，我們的研究表明后腹腔鏡下腎盂切開取石聯(lián)合膀胱軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，充分發(fā)揮了2種微創(chuàng)治療方式的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且效果上互相彌補(bǔ)不足，在不增加治療風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高了一期清石率，是復(fù)雜性腎臟結(jié)石安全、高效的微創(chuàng)治療方式。

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