，，，，，，，

(1.解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853；2.北京市石景山區(qū)蘋果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京100041；3.北京市石景山區(qū)古城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100043；4.北京市高血壓聯(lián)盟,北京 100039)

肥胖作為心血管疾病的高危因素之一，與2型糖尿病之間存在著密切關(guān)系，根據(jù)楊文英等對(duì)國(guó)內(nèi)糖尿病患病率的調(diào)查顯示[1]，當(dāng)BMI<18.5 kg/m2時(shí)，糖尿病患病率為4.5%，BMI分別為18～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、大于30 kg/m2時(shí)，患病率可高達(dá)7.6%、12.8%、18.5%，可見肥胖程度越高，其患糖尿病的幾率就越大。目前我國(guó)糖尿病患者有80%～90%是超重或肥胖患者[1]，肥胖與糖尿病并存致使代謝紊亂進(jìn)一步加重，心血管疾病的罹患率也將隨之增加。目前反映肥胖程度的常用指標(biāo)有體重指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、腰臀比(WHR)及腰圍身高比(WHtR)，其中腰圍、腰臀比和腰圍身高比主要反映腹部脂肪的堆積程度(中心性肥胖)，BMI、WC、WHR、WHtR均與心血管疾病的發(fā)生相關(guān)[2]，但在不同糖代謝狀態(tài)中，各個(gè)肥胖指標(biāo)與心血管疾病的相關(guān)程度目前存在諸多爭(zhēng)議，若能明確哪種肥胖指標(biāo)與動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)性更顯著，在臨床工作中予以干預(yù)，對(duì)降低糖代謝異常患者心腦血管事件發(fā)生率有重要臨床意義。臂-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(Brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)是評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的有效指標(biāo)，有多項(xiàng)研究表明baPWV是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3]，而且檢測(cè)baPWV簡(jiǎn)單易行，可操作性強(qiáng)。因此本研究采用測(cè)量baPWV作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，旨在探討在不同糖代謝狀態(tài)人群中，不同肥胖指標(biāo)與動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究對(duì)北京市石景山區(qū)古城及蘋果園社區(qū)大于等于40歲人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查、體格檢查(測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍)、生化指標(biāo)及HbA1C檢測(cè)、75 g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)及baPWV的測(cè)量。排除BMI<18.5 kg/m2及數(shù)據(jù)資料不完整的人員，最終有9 080名研究對(duì)象納入分析，其中男3 291名，女5 789名。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 對(duì)每名研究對(duì)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的問卷調(diào)查，采集人口學(xué)資料、既往病史、飲食鍛煉、吸煙及飲酒情況等。吸煙史為既往或目前存在規(guī)律性吸煙行為。所有調(diào)查人員都經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 體格檢查 所有研究對(duì)象接受常規(guī)體格檢查，包括身高、體重、腰圍(WC)、臀圍(HC)、靜息狀態(tài)血壓，均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的人員完成，使用同一臺(tái)身高體重測(cè)量?jī)x和標(biāo)尺。測(cè)量時(shí)被測(cè)者脫去鞋子、帽子和厚重外套，立于木板臺(tái)上，取立正姿勢(shì)，測(cè)量者手扶滑測(cè)板使之輕輕向下移動(dòng)，直到板底與顱頂點(diǎn)恰好相接觸，身高精確到0.1 cm，體重測(cè)量精確到0.1 kg。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]2。腰圍測(cè)量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，臀圍(HC)為臀部向后最突出部位的水平圍長(zhǎng)，測(cè)量值精確到0.1 cm。 腰臀比(WHR)=腰圍(WC)/臀圍(HC)，腰圍身高比(WHtR)=腰圍(WC)/身高(Height)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[4]，腹型肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)為[5-6]：男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm，或男性WHR>0.9、女性WHR>0.85，或WHtR>0.5。

1.2.3 血壓測(cè)量 用歐姆龍電子血壓計(jì)，需要研究對(duì)象靜坐5 min后，取其非優(yōu)勢(shì)臂測(cè)量3次，每次間隔至少1 min，取3次均值納入分析，平均動(dòng)脈壓(MAP)=(SBP+2DBP)/3。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年中國(guó)高血壓防治指南[7]，定義為收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)收縮壓(DBP)≥90 mmHg以及既往有明確高血壓病史。

1.2.4 血糖、HbA1C測(cè)定及分組 研究對(duì)象在實(shí)驗(yàn)前一晚禁食8 h，于第二天清晨進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的75 g OGTT，抽取空腹及服糖后2 h靜脈血，分離血清，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)、OGTT2h血糖(2hPG)，HbA1C采用高效液相法(BIO-RAD公司，美國(guó))測(cè)定。

1.2.5 血生化檢測(cè) 留取空腹靜脈血樣，用日立全自動(dòng)生化儀7600型檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，包括血甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等生化指標(biāo)。

1.2.6 baPWV測(cè)定 由專業(yè)人員采用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化診斷裝置BP203RPE-II(VP-1000)測(cè)量。研究對(duì)象安靜平臥3 min后，在其雙側(cè)上臂肱動(dòng)脈及雙側(cè)下肢內(nèi)踝上方2 cm處綁袖帶，儀器自動(dòng)測(cè)得左右兩側(cè)baPWV值，取較大值納入分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

9 080名研究對(duì)象中男3 291人，平均(58.8±9.6)歲，女5 789人，平均(56.8±8.8)歲,年齡、吸煙率、高血壓患病率、心血管疾病患病率、收縮壓、脈壓、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、2hPGA、HbA1C等在NGT、IGR、DM組具有顯著差異，呈逐漸增高趨勢(shì)。根據(jù)中國(guó)成人人群特點(diǎn)，BMI為≥24 kg/m2和≥28 kg/m2做為劃分超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[4]，本研究對(duì)象人群的超重和肥胖率分別為46.4%和26.1%，根據(jù)WC、WHR及WHtR作為界定中心型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，該人群中心型肥胖率分別為48.9%、72.4%和59%，隨著糖代謝紊亂的加重，從NGT→IGR→DM組，各組的肥胖率逐漸增高。

2.2 不同肥胖標(biāo)準(zhǔn)的baPWV特點(diǎn)

根據(jù)BMI分組，在NGT、IGR組組內(nèi)，正常體重組、超重和肥胖三組間baPWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而在DM組內(nèi)，BMI分組的baPWV無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在NGT、IGR、DM組內(nèi)，根據(jù)WC、WHR、WHtR分成亞組，各組的baPWV比較有顯著差異，且中心性肥胖組明顯高于正常組(P<0.01)，從NGT→IGR→DM組呈逐漸增高趨勢(shì)(圖1)。

2.3 肥胖指標(biāo)與baPWV的相關(guān)性

在評(píng)價(jià)肥胖的4個(gè)測(cè)量指標(biāo)中，BMI與WC、WHR、WHtR之間顯著相關(guān)(r=0.552,0.289和0.684)，WC與WHR、WHtR的相關(guān)系數(shù)為0.762和0.867，而WHR與WHtR之間為0.653。然而分別在NGT、IGR和DM組內(nèi)，中心型肥胖指標(biāo)(WC、WHR、WHtR)與baPWV呈顯著正相關(guān)，BMI僅在NGT組內(nèi)與baPWV呈正相關(guān)，在IGR和DM組內(nèi)無明顯相關(guān)(P>0.05)。

2.4 baPWV 與不同肥胖指標(biāo)的逐步回歸分析

以baPWV 為因變量，校正年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素，通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，WHR和WHtR是baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，WHR和WHtR每增加0.1，baPWV則隨之升高40.6 cm/s和55.3 cm/s(表1)。

圖1NGT、IGR和DM組的不同肥胖標(biāo)準(zhǔn)的baPWV特點(diǎn)

3 討論

目前評(píng)價(jià)肥胖程度的標(biāo)準(zhǔn)有體脂百分比(body fat percentage,BFP)、BMI、WC、WHR和WHtR。體重是由脂肪重量和非脂肪重量組成的，非脂肪重量又稱瘦體重，是指內(nèi)臟、骨骼、肌肉等器官組織的重量。脂肪重量又稱體脂重，BFP指脂肪含量占總體重的百分比，由于瘦體重變化較小，因此BFP可直接反應(yīng)體內(nèi)脂肪的含量，一般認(rèn)為男性大于25%,女性大于33% 是肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[8]。BMI是常用評(píng)價(jià)全身性肥胖的指標(biāo)，可消除身高對(duì)體重的影響，能夠較好的反映肥胖程度，與BFP相關(guān)性良好，根據(jù)中國(guó)人群特點(diǎn)，BMI為大于等于24 kg/m2和大于等于28 kg/m2分別做為劃分超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[4]，但BMI對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員或伴有水腫的患者，BMI可能出現(xiàn)過高估計(jì)肥胖程度，老年人隨著年齡增長(zhǎng)，肌肉萎縮，可出現(xiàn)過低估計(jì)其肥胖程度。WC是衡量脂肪在腹部蓄積程度(中心型肥胖)的指標(biāo)，與內(nèi)臟脂肪面積相關(guān)性良好，但均受種族、性別的影響，因此本研究中均使用華人標(biāo)準(zhǔn)界定肥胖。根據(jù)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南，華人的中心型肥胖標(biāo)注為男性WC≥90 cm，女性大于等于80 cm。此外，WHR和WHtR也是評(píng)價(jià)中心型肥胖程度的常用指標(biāo)，一般若男性WHR>0.9、女性WHR>0.85，或WHtR>0.5即為中心型肥胖。本研究中，以BMI為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，超重和肥胖率分別為46.4%和26.1%，分別根據(jù)WC、WHR及WHtR作為界定中心型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，該人群中心型肥胖率分別為48.9%、72.4%和59%。從NGT、IGR至DM組，分別以BMI以WC、WHR、WHtR為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，各組的肥胖率均呈逐漸增高趨勢(shì)，可見肥胖與糖代謝異常密切相關(guān)。

表1 PWV與肥胖指標(biāo)的多元線性回歸模型

1st:未校正任何因素；2nd:校正age、sex；3rd:校正age、sex、HTN、DM、smoke history、CVD；4th:校正age、sex、HTN、DM、smoke history、CVD、anti-HTN drugs、Lowering lipid drugs、SBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG、2hPG、HbA1C。

肥胖作為心血管疾病的高危因素，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系，本研究根據(jù)糖代謝紊亂程度分組，分別以BMI、WC、WHR、WHtR作為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，觀察到了不管是在正常糖耐量人群中，還是糖尿病前期及糖尿患者群，肥胖組的動(dòng)脈僵硬度均高于非肥胖組，相關(guān)分析顯示在NGT、IGR和DM組內(nèi)，WC、WHR、WHtR等中心型肥胖指標(biāo)與baPWV顯著正相關(guān)，而評(píng)價(jià)全身肥胖的指標(biāo)BMI僅在糖耐量正常組與動(dòng)脈硬化程度成正相關(guān)，進(jìn)一步建立模型，進(jìn)行多元線性回歸顯示，WHR、WHtR是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且每增加0.1，baPWV隨之分別增高40.6 cm/s和55.3 cm/s，這提示中心型肥胖是評(píng)估糖代謝異常人群動(dòng)脈硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。早前就有研究表明中心型肥胖與心血管疾病發(fā)生密切相關(guān)[9-11]，美國(guó)一項(xiàng)研究[12]也表明了以上結(jié)論，該研究根據(jù)年齡分組，一組年齡20～40歲，另一組為年齡41～70歲，發(fā)現(xiàn)WC和WHR獨(dú)立于年齡、血壓、種族和性別，與PWV呈正相關(guān)。然而，有關(guān)肥胖與動(dòng)脈硬化的薈萃分析顯示，只有少數(shù)研究表明BMI是與baPWV相關(guān)[13]。關(guān)于BMI與baPWV相關(guān)的結(jié)論，有研究認(rèn)為是血壓的影響所致[14]，中心型肥胖導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的機(jī)制可能與胰島素抵抗和高胰島素血癥相關(guān)，最近一項(xiàng)有關(guān)新診斷糖尿病和糖尿病前期的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[15]，胰島素可以通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)和增強(qiáng)鈉在腎小管重吸收增強(qiáng)血管硬度[16-17]。此外，在健康人群中，胰島素通過介導(dǎo)內(nèi)皮源性一氧化氮的釋放有效擴(kuò)張血管，而在胰島素抵抗時(shí)，其一氧化氮的生物利用度降低，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，血壓升高從而損壞血管壁，有降低一氧化氮的生物利用度，因此增加了在血壓提示通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)可能無法通過血管舒張所抵消，從而增加了損壞血管壁[18]，致使動(dòng)脈僵硬度增加。因此，對(duì)糖尿病患者應(yīng)予以密切關(guān)注，特別是合并肥胖的患者，盡早評(píng)估動(dòng)脈硬化程度，早期予以控制體重、控制血糖，對(duì)預(yù)防心腦血管事件有一定意義。

本研究以社區(qū)人群為研究對(duì)象的橫斷面研究，不能隨著時(shí)間推移評(píng)估動(dòng)脈硬化的變化情況，另外一部分研究對(duì)象是根據(jù)一次75 g OGTT結(jié)果直接診斷糖尿病，結(jié)果可能存在一定的偏移。

綜上所述，在糖代謝異常人群中，中心性肥胖指標(biāo)(WC、WHR、WHtR)與動(dòng)脈硬化呈正相關(guān)，中心性肥胖(WC、WHR、WHtR)較BMI更能反映動(dòng)脈硬化程度，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，為了防止心腦血管事件的發(fā)生，監(jiān)測(cè)血糖、中心型肥胖指標(biāo)并干預(yù)以及盡早進(jìn)行動(dòng)脈硬化的評(píng)估和治療是非常有臨床意義的。

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