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(解放軍第187中心醫(yī)院骨二科，海南 ?？?571159)

近年來全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)在我國快速發(fā)展，TKA是重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效治療手段，其緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)炎功能、矯正畸形等方面效果顯著，但其理論及手術(shù)操作復(fù)雜，學習曲線較長。相對來說海南地區(qū)TKA起步晚，但近幾年增長較快，為了及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，選取2010年1月～2013年12月在我院初次接受膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)的63例70膝患者資料進行回顧性分析，對相關(guān)并發(fā)癥以及影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素進行分析報告如下，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者63例(70膝)，均為初次行TKA的患者，其中男21例，女42例；年齡為38～83歲，平均為62歲。單側(cè)56例，雙側(cè)7例；左膝40例，右膝30例。其中退行性骨關(guān)節(jié)炎56例60膝，類風濕性關(guān)節(jié)炎5例8膝，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例2膝。術(shù)中所用假體：美國施樂輝牌或捷邁后穩(wěn)定型假體61個，普魯斯牌后交叉保留型假體9個，均為固定平臺，均為骨水泥型假體。

1.2方法

患者取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻。大腿根部上止血帶，壓力45～60 kPa。采用膝前正中切口，切口長約13～18 cm，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開股四頭肌腱及關(guān)節(jié)囊，向外翻開髕骨，切除半月板及交叉韌帶，后交叉保留型假體則保留后交叉韌帶，切除炎性滑膜，用霍夫曼拉鉤顯露出股骨及脛骨端，按要求對股骨和脛骨進行截骨，一般股骨外翻6°，如術(shù)前為明顯系外翻者則外翻7°截骨。在截完股骨遠端及脛骨近端后，Spacer(動態(tài)間隔)試模，評估截骨量及軟組織平衡，作相應(yīng)軟組織松解，再做股骨四面截骨，試模測試力線及伸屈穩(wěn)定度，滿意后脈壓沖洗，選用合適型號的股骨及脛骨假體并分別用抗菌素骨水泥(萬古霉素混合)固定。髕骨成形及去神經(jīng)化，均不置換。術(shù)中用羅哌卡因、嗎啡及得寶松等配成“雞尾酒”20 mL行術(shù)區(qū)軟組織注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)放置負壓引流，48 h內(nèi)拔除。術(shù)后12 h持續(xù)冰敷，術(shù)后用低分子肝素鈣皮下注射或利伐沙班口服14 d預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天即行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后3 d即扶助行器下床行走，1周內(nèi)活動范圍達到0°～90°，14 d拆線。

1.3 療效評估

所有患者均于術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片了解假體情況和患者術(shù)后并發(fā)癥情況，最后采用KSS和HSS評分對手術(shù)前后進行療效評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，使用t檢驗對患者術(shù)前和隨訪時的KSS及HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度進行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)X線檢查情況

膝骨性關(guān)節(jié)炎正側(cè)位X光片顯示假體置入前后情況見圖1、圖2。如圖1a所示，術(shù)前膝關(guān)節(jié)外翻明顯，關(guān)節(jié)間隙變形，尤其外側(cè)間隙磨損明顯，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，骨贅增生明顯，力線差；側(cè)位片顯示髕股關(guān)節(jié)狹窄，骨贅增生，游離體(圖1b)。膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后膝關(guān)節(jié)人工假體位置安放好，關(guān)節(jié)間隙平衡(圖1c)；側(cè)位片示人工關(guān)節(jié)假體大小合適，脛骨假體后傾角度良好，股骨假體包裹效果好(圖1d)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)暫時性腓總神經(jīng)麻痹2例，均于術(shù)后4～6個月逐漸恢復(fù)。5例患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度較差，1周內(nèi)約為0～(60±10)°，術(shù)后2～3周在強鎮(zhèn)痛藥物輔助下行手法松解處理，后均明顯好轉(zhuǎn)。髕前痛1例，術(shù)后4個月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)后癥狀解除。術(shù)后無傷口感染，無深靜脈血栓形成，無假體松動。1例雙膝關(guān)節(jié)置換病例，患者術(shù)前有腦梗、肥胖，術(shù)后認知障礙明顯，經(jīng)抗凝、活血及神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療后緩解。

a:術(shù)前正位DR片;b: 術(shù)前側(cè)位DR片；c: 術(shù)后正位DR片;d: 術(shù)后側(cè)位DR片

圖1膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后DR片

2.3 隨訪評分情況

本組所有患者得到隨訪，平均隨訪時間13.3個月(6～34個月)。膝關(guān)節(jié)HSS評分術(shù)前與術(shù)后相比較有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.01)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS臨床評分、膝關(guān)節(jié)KSS功能評分和膝關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者手術(shù)前后隨訪情況

*:與術(shù)前比較，P<0.01

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)始于20世紀60年代，但真正發(fā)展成熟于90年代末， TKA作為治療膝關(guān)節(jié)晚期病變的有效治療手段，具有很高的手術(shù)成功率，它不但可以解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，大量的文獻表明[1-4]，膝關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)置換一樣是骨科療效最確切的手術(shù)，也是近20年來，骨科最成功的新手術(shù)。1998年Heck等[5]統(tǒng)計分析全球資料表明,膝關(guān)節(jié)置換后2年內(nèi)翻修率小于3%隨著膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中一些新理論新技術(shù)逐漸出現(xiàn)，如脈沖沖洗，各種新型鎮(zhèn)痛藥的出現(xiàn)等，使得膝關(guān)節(jié)置換的療效愈加滿意，同時對各種并發(fā)癥的預(yù)防也越來越重視、認識也越來越深入。由于該手術(shù)費用高昂、技術(shù)難度大，一旦失敗，后果嚴重，所以臨床骨科醫(yī)師必須重視理論的學習特別是新知識的吸收和運用以及實踐經(jīng)驗的積累，才能得到滿意的臨床效果。手術(shù)的成功與否以及術(shù)后能否達到最大屈曲度的恢復(fù)，有很多因素決定著，包括股四頭肌長度、關(guān)節(jié)囊僵硬度、股骨后髁偏距[6]、脛骨后傾[7]、假體設(shè)計[8-9]、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)等。

本文認為初次膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的手術(shù)要點如下：軟組織平衡是人工膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，內(nèi)翻是常見的畸形，在截骨前先通過松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶下止點，咬除脛骨平臺內(nèi)緣骨贅糾正內(nèi)翻畸形。通過松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌及髂脛束糾正外翻畸形。松解股骨側(cè)后關(guān)節(jié)囊來糾正屈曲畸形。同時要注意在截骨時要保護好內(nèi)外側(cè)副韌帶和腘肌腱，才能保證術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。截骨時有許多應(yīng)注意的問題。在股骨遠端截骨時先用髓內(nèi)定位，注意髓腔定位桿要過狹部，外翻6°股骨遠端截骨，脛骨用髓外定位桿定位，垂直力線截去相應(yīng)脛骨關(guān)節(jié)面，注意截骨時防內(nèi)翻，截骨前及截骨后應(yīng)反復(fù)用手觸摸脛骨嵴，使髓外定位桿與其平行，截完骨后反復(fù)觀察截骨面是否與脛骨嵴垂直。測量伸直間隙合適后，測量股骨假體大小，用選定型號的四合一截骨板外旋3°截去股骨后髁和前方關(guān)節(jié)面，若股骨后髁缺損，則要參考股骨內(nèi)外上髁連線(Insall線)、股骨髁間前后軸正中線(Whiteside線)。股骨髁前方截骨要盡量平齊前方股骨外側(cè)皮質(zhì)最高點。有高度屈曲畸形的患者可適當增加股骨遠端和脛骨面的截骨和后方軟組織的松解，以糾正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。用“no thumb”技術(shù)檢查髕骨軌跡決定是否松解髕骨外側(cè)支持帶。

腓總神經(jīng)損傷，是該手術(shù)較常見的并發(fā)癥[10]：文獻報道在手術(shù)操作時可能損傷的步驟有：①松解股骨后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及安裝假體時，助手自后向前提拉股骨遠端將增加腓總神經(jīng)挫傷幾率。②外側(cè)Hoffman板鉤放置位置偏后或偏深，易挫傷腓總神經(jīng)，術(shù)后多為深支或淺支的不全損傷。③安裝假體試模后，為糾正殘余屈曲角度，強力完全伸直或過仰，容易導(dǎo)致腓總神經(jīng)牽拉傷。本組2例與文獻報道為0.3%～0.8%，偏高，但術(shù)后均逐漸恢復(fù)，我們的經(jīng)驗是與止血帶的時間和壓力，止血帶時間較長特別是2次使用止血帶的容易出現(xiàn)，另外術(shù)后包扎也有一定關(guān)系。術(shù)后仍有髕前痛的較少見，分析與外側(cè)支持帶松解不足(指需要松解的部分患者)以及軟組織的嵌頓有關(guān)，特別是在放置半月板墊時，要注意檢查有無軟組織卡入。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的后果是非常嚴重的。文獻報道相對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來說，膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后感染的并發(fā)癥仍然偏高[11]。由于軟組織較薄，膝關(guān)節(jié)置換后局部抵抗力差，對于各種能誘發(fā)感染的因素一定要嚴防死守，如正規(guī)手術(shù)鋪巾、防止臺面打濕、沖洗一定徹底，我們現(xiàn)在常規(guī)用脈沖沖洗，術(shù)中生理鹽水沖洗2次，總共不少于3 000 mL，手術(shù)傷口用適當?shù)目p合方法，特別是老年女性要注意防脂肪液化，避免置換后的膝關(guān)節(jié)周圍用刺激性的貼膏或注射藥物，為了降低感染發(fā)生率，手術(shù)前要仔細詢問病史，及時治療身體內(nèi)的感染病灶，術(shù)前常規(guī)檢查C反應(yīng)蛋白和血沉，有異常的患者要仔細排除感染的可能，術(shù)中要嚴格執(zhí)行無菌操作，控制參觀手術(shù)人數(shù)。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組沒有一例感染發(fā)生，與充分注意細節(jié)、嚴防死守的意識有一定關(guān)系。深靜脈栓塞也是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥[12]，通過術(shù)后應(yīng)用低分子肝素，早期下床活動，可把發(fā)生率明顯降低。本組沒有發(fā)現(xiàn)有癥狀的深靜脈栓塞。術(shù)后感染及下肢深靜脈血栓形成是 TKA 后導(dǎo)致手術(shù)最終失敗的主要原因，手術(shù)切口和深部軟組織感染，除了以上注意的因素外，也常常和類風濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、肥胖、長期使用免疫抑制劑、類固醇治療等因素有關(guān),而早期關(guān)節(jié)腫脹滲出、局部顏色發(fā)紅、切口愈合不良等均可增加深部感染的可能性。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷相對較大，TKA術(shù)后嚴重疼痛將可限制術(shù)后主動、被動活動，功能鍛煉。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕或防止了患者機體對疼痛產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫功能的抑制；避免體內(nèi)高凝狀態(tài)，減少術(shù)后深靜脈血栓的形成；促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善TKA的整體療效和患者的滿意度 。因此，開展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療具有重要的臨床意義。最佳的鎮(zhèn)痛是術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用，以防止疼痛超敏反應(yīng)的建立[13]?！叭麃砦舨肌甭?lián)合“雞尾酒”的多模式鎮(zhèn)痛是一種鎮(zhèn)痛效果確切，并沒有明顯危險性的鎮(zhèn)痛方法[14-15]。在術(shù)后功能鍛煉的過程中，患者往往會因為疼痛而不能及時的進行屈伸活動度和負重的鍛煉，因此，對于此類患者，術(shù)后定期口服鎮(zhèn)痛藥物進行功能鍛煉也尤為必要。

本研究屬于短期的回顧性研究，隨訪時間較短，在未來的時間內(nèi)我們將繼續(xù)跟蹤研究此該手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。我們認為，正確熟練的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后正確的預(yù)防措施結(jié)合積極有序的康復(fù)訓(xùn)練，能最大限度地保證TKA術(shù)后效果。

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